计划生育手术知情同意书.docx

××医院 计划生育手术知情同意书 姓 名 性 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关计划生育手术的知情同意书。目的是告诉您有关手术/操 作的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行 手术。 2. 由于已知或未知的原因，任何手术都有可能出现以下情况：不能达到预 期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。因此，医生不能对手术的结果作出任 何的保证。您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的 影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面 同意前，医生不能对您/家属施行手术。在手术实施前的任何时间，您都有权接 受或拒绝本次手术。 3. 您/家属的主诊医生： 经管医生： 4. 您/家属目前的诊断； 5. 计划生育手术的指征： 6,拟施行的手术： 7. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 7.1 手术的性质、目的、预期的效果： 7.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险： 术中、术后可能出现各种并发症或危险，包括但不限于： (1)子宫收缩不良，大出血。 (2)人流不全，宫腔内容物残留。 (3)子宫穿孔。 (4)人流综合征。 (5)漏吸。 (6)子宫颈、宫腔粘连。 (7)生殖道炎症，引起不育。 (8)闭经，月经紊乱，周期性腹痛。 (9)羊水栓塞。 (10)产道裂伤。 (11)节育器嵌顿。 (12)节育器脱落。 (13)带器妊娠。 (14)月经过多、出血。 (15)置器后腰酸腹胀。 (16)其他： 7.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规 范，采取下列防范措施。 (1)详细询问病史，查清子宫位置，动作轻柔，操作仔细，按手术常 规操作。 (2)严格无菌操作。 (3)术时及产时发现问题及时处理。 (4)术后抗炎治疗，必要时行人工周期治疗。 (5)定期复查。 (6)在B超检查下行手术可减少并发症，但不能完全避免。 7.4 可供选择的治疗方案； 您的选择： 7.5 本次手术/操作可能引起您的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响， 如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或 风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便 秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见： □不需要 □需要 镇痛方式： □静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药□肌注镇痛药 ]口服镇痛药 8.您/家属的主刀医 生 ； 助手： 9.拟定的手术将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事先没 有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将根据 专业判断，采取任何必要的措施。 10.如果您/家属的医生认为您/家属在手术期间需要输注血液或血液制品， 他/她将会告诉您有关输注血液或血液制品的风险、利弊，这包括由于输注血液 或血液制品而感染肝炎病毒、艾滋病病毒等的可能。因此，您有权同意或拒绝接 受输注血液或血液制品。您有任何有关输血的问题，都可以及时与经治医生 讨论。 11. 您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织、器 官进行必要的医学处置。 12. 我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观 摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和教学。 13. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作 出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时 告诉您/家属的医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次手术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。 □患者□授权人签字： 指印(口右食指指印 口左食指指印) 时间：