阴道镜检查_活检知情同意书.docx

××医院 阴道镜检查/活检知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关阴道镜检查/活检的知情同意书。目的是告诉您有关医生 建议您/家属进行阴道镜检查/活检的事宜。请您仔细阅读，提出与本次操作有 关的任何疑问，决定是否同意进行阴道镜检查/活检。 2.由于已知或未知的原因，任何检查/活检都有可能出现以下情况：不能达 到预期结果；出现并发症，发生损伤等。您有权知道阴道镜检查/活检的性质和 目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签 署的书面同意前，医生不能对您/家属施行阴道镜检查/活检。在阴道镜检查/活 检实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次操作。 3. 您/家属的主诊医生： 经 管 医 生 ： 4. 您/家属目前的诊断； 5. 拟施行的检查方案：□阴道镜检查 □阴道镜活检 6. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 6.1 阴道镜检查/活检的性质、目的、预期的效果： 阴道镜检查是筛查早期宫颈癌及癌前病变的主要手段，不仅可以提 高诊断早期宫颈病变的准确性，同时其作为无创性检查，可对病变 进行长期动态观察及随访。阴道镜活检是在阴道镜检查过程中对 可疑病变取出部分组织进行病理检查，以明确诊断。 6.2 常规阴道镜检查/活检可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限 于：①有一定的漏诊率；②术中活检标本较破碎，可能影响病理诊 断；③术前、术后诊断可能不一致；④出血、感染及宫颈损伤的可能； ⑤根据病理结果可能需要再次手术；⑥不可预计的潜在疾病发 作等。 6.3 针对上述情况将采取的防范措施： (1)基于阴道镜检查/活检过程中可能出现的各种并发症，我们将 根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限 度地保护患者的安全，使诊疗过程顺利完成。 (2)根据医生建议，按时随访。 6.4 可供选择的其他检查/手术方法： 您的选择：□阴道镜检查 □阴道镜活检□其他 7. 施行您/家属本次检查/手术的医生： 助手： 8. 我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观 摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和教学。 9. 您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进 行必要的医学处置。 10.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作 出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时 告诉您/家属的医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次检查的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述操作。 □患者□授权人签字： 指印(口右食指指印 口左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分