子宫、输卵管造影术（HSG）知情同意书.docx

××医院 子宫、输卵管造影术(HSG)知情同意书 姓 名 出生日期 性 别 病 历 号 1.这是一份有关子宫、输卵管造影术的知情同意书。目的是告诉您有关医 生建议您/家属进行子宫、输卵管造影术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次检 查有关的任何疑问，决定是否同意进行子宫、输卵管造影术。 2. 由于已知或未知的原因，任何造影术都有可能出现以下情况：不能达到 预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对子宫、输卵管造 影术的结果作出任何的保证。您有权知道子宫、输卵管造影术的性质和目的、存 在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书 面同意前，医生不能对您/家属施行子宫、输卵管造影术。在子宫、输卵管造影术 实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次检查。 3. 您/家属的主诊医生： 经管医生： 4. 您/家属目前的诊断； 5. 医生建议您/家属施行的检查方案：子宫、输卵管造影术 6. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 6.1 子宫、输卵管造影术的性质、目的、预期的效果及大致费用： 子宫、输卵管造影术是在透视下将水溶性制剂或油制剂经宫颈注入 宫腔，观察其通过双侧输卵管进入盆腔的情况，以判断输卵管是否 通畅及确定梗阻部位，同时也可了解宫腔情况的一种检查方法。 大致费用： 6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险： 子宫、输卵管造影术在一般情况下是安全的，但也可能出现下列情况： (1)造影剂过敏甚至导致休克、死亡。 (2)子宫穿孔。 (3)碘油栓塞。 (4)继发感染。 (5)因各种原因操作失败。 (6)诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。 (7)其他： 6.3 基于子宫、输卵管造影术检查过程中可能出现的各种并发症，我们 将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度 地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。 (1)术前先做造影剂皮试。 (2)操作尽可能轻柔、准确。 (3)术中严密观察，严格无菌操作。 6.4 可供选择的其他检查方法：腹腔、宫腔镜联合探查术 您选择的方法：□子宫、输卵管造影术□腹腔、宫腔镜联合探查术 7. 施行您/家属本次检查/操作的医生； 助手： 8. 拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事 先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将 根据专业判断，采取任何必要的手术/操作。 9. 我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查/操作过程中进 行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和 教学。 10.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作 出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及 时告诉医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次手术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述检查/操作。 □患者□授权人签字： 指印(□右食指指印 口左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分