人工流产_清宫术知情同意书.docx

××医院 人工流产/清宫术知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1. 这是一份有关人工流产/清宫术的知情同意书。目的是告诉您，有关医 生建议您/家属进行人工流产/清宫术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术 有关的任何疑问，决定是否同意进行人工流产/清宫术。 2. 由于已知或未知的原因，任何手术都有可能出现以下情况：不能达到预 期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对人工流产/清宫术 的结果作出任何的保证。您有权知道人工流产/清宫术的性质和目的、存在的风 险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意 前，医生不能对您/家属施行手术。在手术实施前的任何时间，您都有权接受或 拒绝本次治疗。 3. 您/家属的主诊医生： 经管医生： 4. 您/家属目前的诊断： 5. 拟施行的检查/手术方案： □人工流产术□清宫术 6. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 6.1 人工流产/清宫术的性质、目的、预期的效果及大致费用： 人工流产术是指在妊娠12周以内，用人工方法终止妊娠的一种手术。 清宫术是指用人工方法清除流产后的宫内残留组织的一种手术。 大致费用： 6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险： (1)普通人工流产/清宫术可能出现下列情况： □麻醉意外。 □人流综合征。 □术中子宫穿孔(瘢痕子宫、哺乳期子宫、畸形子宫更易发生)、 羊水栓塞。 □宫颈裂伤，术中、术后出血多。 □胚胎组织或蜕膜残留，有再次刮宫的可能。 □继发闭经、月经不调、子宫内膜异位症。 □漏吸或空吸，吸宫不全。 □术后感染，继发宫腔、宫颈粘连及不孕。 口其他： (2)无痛人流/清宫术因采用静脉麻醉镇痛，患者无知觉，故除可出 现上述情况外，还较普通人流更易发生术中及术后出血、宫缩 乏力、子宫穿孔、继发周围脏器损伤、羊水栓塞等并发症。 6.3 基于人工流产/清宫术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据 现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护 患者的安全，使诊疗过程顺利完成。 (1)操作轻柔、规范。 (2)术中严密观察，如有情况及时处理。 (3)术中严格无菌操作。 (4)术后按时随访。 6.4 可供选择的其他治疗方案； 您选择的治疗方案：□人工流产术 □清宫术□其他 6.5 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良 影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发 症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑 制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见： □不需要 □需要 镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药□肌注镇痛药 □口服镇痛药 7,如需植入内置物，您选择的类型、数量： 8. 施行您/家属本次手术/操作的医生： 助手： 9.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在手术/操作过程中进 行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和 教学。 10. 您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进 行必要的医学处置。 11. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作 出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时 告诉医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次手术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。 □患者□授权人签字； 指印(□右食指指印 □左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字； 时间； 年 月 日 时 分