宫腔镜检查_手术知情同意书.docx

××医院 宫腔镜检查/手术知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关宫腔镜检查/手术的知情同意书。目的是告诉您，有关医 生建议您/家属进行宫腔镜检查/手术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次宫腔 镜检查/手术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫腔镜检查/手术。 2. 由于已知或未知的原因，任何宫腔镜检查/手术都有可能出现以下情况： 不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对宫腔 镜检查/手术的结果作出任何的保证。您有权知道宫腔镜检查/手术的性质和目 的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署 的书面同意前，医生不能对您/家属施行宫腔镜检查/手术。在宫腔镜检查/手术 实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 3. 您/家属的主诊医生； 经管医生： 4. 您/家属目前的诊断： 5,拟施行的检查/手术方案： 6. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 6.1 宫腔镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用： 宫腔镜检查/手术是指利用内镜，使用膨宫介质使宫腔稍微膨胀，从 而进行宫腔内观察的一种方法。此外，它尚能对部分妇科疾病(如宫 腔息肉、宫腔粘连、子宫畸形、宫腔内异物及黏膜下肌瘤等)进行治疗。 大致费用： 6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险： (1)常规宫腔镜检查/手术可能出现下列情况，包括但不限于： □宫腔出血增多。 □继发感染。 □子宫穿孔。 □麻醉意外。 □宫颈裂伤。 □心肺综合征。 □其他。 □空气栓塞。 (2)若术中同时进行宫腔镜下手术操作，除可能出现上述情况外， 还可能出现：①子宫穿孔甚至导致腹腔脏器损失；②水中毒，稀 释性低钠综合征；③宫腔粘连等。 6.3 基于宫腔镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据 现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护 患者的安全，使诊疗过程顺利完成。 (1)术中规范操作，动作轻柔。 (2)严格无菌操作。 (3)必要时肌肉注射阿托品0.5毫克，以缓解心脑综合征。 (4)术中严密观察，尽可能缩短手术时间。 6.4 可供选择的其他检查/手术方法： 您的选择： 6.5 本次检查/手术可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良 影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发 症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑 制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见；□不需要 □需要 镇痛方式：□静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药□肌注镇痛药 □口服镇痛药 7,施行您/家属本次检查/手术的医生： 助手： 8.拟定的手术将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事先没 有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将根据 专业判断，采取任何必要的措施。 9.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查/手术过程中进 行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和 教学。 10.您签字后，表明您已授权病理医生对在检查/手术中取下的相关组织进 行必要的医学处置。 11. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作 出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时 告诉医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次检查/手术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述官腔镜检查/手术。 □患者口授权人签字： 指印(□右食指指印 口左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日