宫颈电环切术知情同意书.docx

××医院 宫颈电环切术知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关宫颈电环切术的知情同意书。目的是告诉您有关医生建 议您/家属进行宫颈电环切术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次宫颈电环切术 有关的任何疑问，决定是否同意进行宫颈电环切术。 2. 由于已知或未知的原因，任何宫颈电环切术都有可能出现以下情况：不 能达到预期结果；出现并发症，发生损伤等。因此，医生不能对宫颈电环切术的 结果作出任何的保证。您有权知道宫颈电环切术的性质和目的、存在的风险、预 期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医 生不能对您施行宫颈电环切术。在实施宫颈电环切术前的任何时间，您都有权接 受或拒绝本次治疗。 3. 您/家属的主诊医生； 经管医生： 4. 您/家属目前的诊断； 5. 拟施行的手术方案：宫颈电环切术 6. 医生会用通俗易懂的语言给您解释以下内容。 6.1 宫颈电环切术的目的、预期的效果： 宫颈电环切术是目前治疗宫颈病变的有效手段，通过切除宫颈癌好 发部位及宫颈癌前病变，可减少宫颈癌的发生。 6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险： 该手术一般情况下无明显痛感，不需要麻醉，手术严重并发症不常 见。但也可能出现以下情况： □不可预计的潜在疾病发作。 □影响受孕、增加流产和早产的发生。 □术中出血、损伤。 □术后复发或再发。 □术中切除的标本被破坏，影响病理诊断。 □手术切缘不够，需要再次手术或改行子宫切除术。 □术后出血、感染、宫颈管狭窄。 □术前术后诊断不一致。 □术后仍需要定期随访。 □其他： 6.3 基于宫颈电环切术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代 医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者 的安全，使诊疗过程顺利完成。 (1)由有宫颈病变治疗经验的医生进行操作。 (2)术中仔细操作，严密观察。 6.4 可供选择的其他治疗方法：冷刀锥切 优点： 缺点： 您选择的治疗方案：□宫颈电环切术□冷刀锥切 6.5 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良 影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发 症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑 制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要 镇痛方式： □静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药□肌注镇痛药 □口服镇痛药 7. 施行您/家属本次手术的医生； 助手： 8.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事 先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将 根据专业判断，采取任何必要的治疗。 9. 本院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在手术/操作过程中进 行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和 教学。 10. 您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进 行必要的医学处置。 11. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作 出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时 告诉医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了宫颈电环切术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。 □患者口授权人签字： 指印(□右食指指印 口左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分