产科手术知情同意书.docx

××医院 产科手术知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1. 这是一份有关产科手术的知情同意书。目的是告诉您有关产科手术操 作的事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行 该手术。 2. 由于已知或未知的原因，任何手术都有可能出现以下情况：不能达到预 期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。因此，医生不能对下列产科手术的结 果作出任何的保证。您有权知道该手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果 及对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您 签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术。在产科手术实施前的任何时 间，您都有权接受或拒绝本次手术。 3. 您/家属的主诊医生： 经管医生； 4. 您/家属目前的诊断： 5. 产科手术指征： 拟施行的产科手术名称：□择期剖宫产手术 □急诊剖宫产手术 □产钳 助产术□臀位助产术□其他手术 6. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 6.1 手术的性质、目的、预期的效果： 6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险。 (1)手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于： □麻醉意外。 □子宫破裂。 □药物过敏。 □羊水栓塞。 □术中呼吸、心搏骤停。 □难以控制的大出血。 □新生儿窒息、畸形、骨折、神经损伤等。 □情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。 □不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将造成患者残疾或功能 障碍。 □其他： (2)手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于： □产后大出血而需切除子宫。 □局部或全身感染。 □胎盘、胎膜残留。 □脏器功能衰竭(如弥散性血管内凝血)。 □切口裂开、愈合不良。 □ 术 后 气 道 阻 塞 。 □下肢静脉血栓、肺梗死。 □产后精神异常。 口其他： 6.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规 范，采取下列防范措施来最大限度地保护患者安全，使治疗顺利 完成。 (1)术前：①认真评估患者，明确产科手术指征。②对于择期手术 患者，完善各项必需的术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾 功能、术前免疫全套、心电图及胸片检查等。③根据基础疾病 进行针对性治疗。 (2)术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种 急救设备，随时处理术中出现的各种情况。②仔细操作，动作 轻柔、准确。③严密止血。④及时进行新生儿复苏。 (3)术后：严密监测生命体征及手术部位变化，并有针对性地使用 抗炎、止血药物等进行对症治疗。 (4)必要时请相关科室会诊协助治疗。 (5)其他： 6.4 可供选择的其他手术方案； 您的选择； 6.5 本次手术/操作可能引起您的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响， 如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或 风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便 秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见： □不需要 □需要 镇痛方式： □静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药□肌注镇痛药 口服镇痛药 7. 您/家属的主刀医生； 助手； 8. 拟定的手术将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事先没 有预料到的情况发生，医生将及时与您的家属取得联系。针对出现的情况，医生 将根据专业判断，采取任何必要的措施。 9. 您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织、器 官进行必要的医学处置。 10. 我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观 摩，并同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和教学。 11. 为