经阴道穿刺术知情同意书.docx

××医院 经阴道穿刺术知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关经阴道穿刺术的知情同意书。目的是告诉您有关医生建 议您/家属进行经阴道穿刺术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次经阴道穿刺术 有关的任何疑问，决定是否同意进行经阴道穿刺术。 2. 由于已知或未知的原因，任何经阴道穿刺术都有可能出现以下情况：不 能达到预期结果；出现并发症，发生损伤等。因此，医生不能对经阴道穿刺术的 结果作出任何的保证。您有权知道经阴道穿刺术的性质和目的、存在的风险、预 期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医 生不能对您/家属施行经阴道穿刺术。在实施经阴道穿刺术前的任何时间，您都 有权接受或拒绝本次手术/操作。 3. 您/家属的主诊医生： 经管医生： 4. 您/家属目前的诊断： 5. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 5.1 经阴道穿刺术的性质、目的： 该手术是在阴道超声引导下，将腹腔内、输卵管内或卵巢内的液体 穿刺引流的一项技术，目的是为了明确诊断或治疗。 5.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险： 该手术在一般情况下是安全的，但也可能出现下列情况： (1)患者发生麻醉药物过敏甚至休克、死亡。 (2)患者发生出血、继发感染、盆腔脏器损伤等。 (3)患者发生术后腹腔积液、输卵管积水或卵巢囊肿复发，需再次 穿刺。 (4)其他： 5.3 基于经阴道穿刺术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代 医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者 的安全，使诊疗过程顺利完成。 (1)术中严密观察，如有情况及时处理。 (2)术中严格无菌操作。 (3)术后加强随访。 5.4 可供选择的其他治疗方法： 您选择的治疗方案： 5.5 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良 影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发 症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑 制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见： □不需要 □需要 镇痛方式： □静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药□肌注镇痛药 ]口服镇痛药 6.施行您/家属本次手术的医 生 ； 助手： 7.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。术中如有紧急或事 先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。针对出现的情况，医生将 根据专业判断，采取任何必要的手术/操作。 8.本院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在手术/操作过程中进 行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和 教学。 9.您签字后，表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进 行必要的医学处置。 10. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作 出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及 时告诉医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次手术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述操作。 口患者口授权人签字： 指印(口右食指指印 口左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分