宫内节育器取、放术知情同意书.docx

××医院 宫内节育器取、放术知情同意书 姓 名 性 性 别 出生日期 病 历 号 1.这是一份有关宫内节育器取、放术的知情同意书。目的是告诉您，有关 医生建议您/家属进行宫内节育器取、放术的事宜。请您仔细阅读，提出与本次 宫内节育器取、放术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫内节育器取、放术。 2.由于已知或未知的原因，任何宫内节育器取、放术都有可能出现以下情 况：不能达到预期结果；出现并发症等。因此，医生不能对宫内节育器取、放术的 结果作出任何的保证。您有权知道宫内节育器取、放术的性质和目的、存在的风 险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意 前，医生不能对您/家属施行宫内节育器取、放术。在宫内节育器取、放术实施前 的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 3. 您/家属的主诊医生： 经管医生； 4. 您/家属目前的诊断； 5. 医生建议您/家属施行的手术方案：□宫内节育器取出术 □宫内节育器放置术 6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。 6.1 宫内节育器取、放术的性质、目的、预期的效果及大致费用： 宫内节育器放置术是指将宫内节育器放置在育龄妇女的宫腔内，从 而达到避孕目的的一种手术。宫内节育器取出术是指取出宫腔内 部不需要或不能继续放置的节育器的一种手术。 大致费用： 6.2 宫内节育器取、放术可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于： □出血。 □子宫穿孔。 □经量过多。 □节育器移位、嵌顿、断裂。 □经期延长。 □节育器脱落。 □腰酸腹坠。 □继发感染。 □带环妊娠。 □取环失败。 口其他： 6.3 基于宫内节育器取、放术操作过程中可能出现的各种并发症，我们 将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度 地保护患者的安全，使诊疗过程顺利完成。 (1)术前仔细检查。 (2)术中规范操作、动作轻柔。 (3)术后加强随访。 6.4 可供选择的避孕方法有药物避孕、避孕套避孕等。 您选择的治疗方案：□宫内节育器取出术 □宫内节育器放置术 □其他 6.5 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良 影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发 症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑 制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要 镇痛方式： □ 静 脉 P C A □ 硬 膜 外 P C A □ 静 注 镇 痛 药 口 肌 注 镇 痛 药 □口服镇痛药 7. 施行您/家属本次手术的医 生 。 助手： 8. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出 决定前，医生将会向您解释上述内容。如果您还有其他任何疑问，希望您及时告 诉医生。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了本次手术的相关信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。 □患者□授权人签字； 指印(口右食指指印 □左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分