微波、LEEP刀、宫腔镜等手术知情同意书.docx

××医院 微波、LEEP刀、宫腔镜等手术知情同意书 姓 名 t 性 别 出生日期 病 历 号 患者因患 ,需行 手 术治疗，术中以及手术后可能出现以下并发症。 1. 术中及术后大出血。 2. 术后感染。 3. 息肉摘除后仍有复发的可能性。 4. 宫颈病变物理治疗后有再次治疗的可能。 5. 宫颈病变物理治疗后有可能导致宫颈粘连。 6.生殖道HPV感染治疗后仍有复发、再次感染，需再次治疗。 7. 外阴巴氏腺囊肿(脓肿)有术后复发可能。 8.宫颈活检、部分切除、锥切术术后，若病理证实有浸润癌等，则有再次进 腹手术的可能。 9.发生子宫穿孔、收缩不良及宫颈裂伤等。 10.盆腔周围脏器损伤。 11.在取断裂、残留、嵌顿节育器及宫内异物等时，仍有手术失败的可能。 12.宫腔粘连、多发性肌瘤等有分次手术的可能。 13.在行宫腔镜手术时，若患者发生心脑综合征或患者不能承受手术等，则 需停止手术。 14.水中毒、气栓而危及生命。 15.心脑综合征而危及生命。 16.麻醉意外、过敏反应。 17.宫腔镜术后有引起宫腔粘连的可能。 18.术后禁止性生活1个月、盆浴2周。 19.腹胀、阴道出血多，需随诊。 20. 输卵管通液失败，有宫外孕的可能。 以 上 点可能情况向患者本人/家属说明，其表示理解并同意手术。 □患者□授权人签字： 指印(□右食指指印 □左食指指印) 时间： 年 月 日 时 分 医师签字； 时间： 年 月 日 时 分