外循环术后患者的护理.docVIP

105016 体外循环术后患者的护理 体外循环术后患者的护理 案例编号 105016 知识点：体外循环的概念；心脏手术后并发心脏压塞类型；体外循环术后患者的并症；术后低血压的临床分析；心脏瓣膜种类；体外循环术后患者入ICU的床单位准备；体外循环术后患者的病情评估；术后的早期护理；心包填塞的判断和急救；心包和纵膈引流管的护理；华法林的正确使用； 关键词：体外循环；心脏填塞；低血压；心包引流；纵膈引流；华法林 张某某，男，65岁，小学文化，农民，已婚。“反复胸闷，气促20余年，加重7天”。患者7天前劳累后出现胸闷，气促，既往休息后能缓解，今症状加重，来院就诊。既往有风湿性心脏病20余年。查体：T 36.5℃，P105次/分，R25次/分，BP135/81mmHg，SpO2 93%，口唇发绀，心脏听诊心尖区可闻及舒张期杂音，双肺听诊呼吸音对称，未闻及湿罗音，腹部平软，四肢无明显浮肿。心脏彩超提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房增大，心脏CT提示心脏增大，肺动脉高压征象，二尖瓣区可见钙化灶，风湿性心脏病考虑。急诊吸氧、抗炎等治疗后，拟风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能Ⅳ级入住心胸外科。经充分术前准备，在全麻低温体外循环下行二尖瓣人工机械瓣膜置换术，术后转入ICU监护。术后查体：T：36.9℃，P99次/分，R23次/分，BP95 情境1 入科处置 问题1 如果你是责任护士，该患者入科前需做哪些准备？ 1.术前1天进行访视，重点了解患者手术方式，术前心功能分级，肢体活动，听力，视力情况，情绪。介绍ICU的环境，服务模式，减轻患者紧张的心理。 2.准备单人监护房间。 3.标准ICU床单位准备：多功能监护床、多参数监护仪、简易呼吸皮囊、吸痰吸氧装置、微量注射泵、肠内营养输注泵、电极片、一次性吸氧面罩、静脉注射用物、标本采集用物、手套、手电筒、听诊器、护理记录单等。 4.体外循环手术后特殊床单位准备：对循环功能监测要求高，需另准备有创血压监测模块、CVP监测模块，一次性压力传感器，加压输液包;备用状态呼吸机（根据病情设置呼吸机基本参数）、气管插管固定用宽胶布及约束带。 问题2 患者到达ICU，责任护士如何快速评估与安置？ 1.安置：两人合作过床患者，在患者右侧的护士负责接呼吸机、心电监护、无创血压、血氧饱和度测定，另一人负责接静脉输液和微泵用药，并调节速度，妥善固定各引流管，粘贴导管标识；两人合作连接ABP、CVP测压装置,调零并监测压力波形，固定气管插管，检查皮肤。 2.评估：根据ABCDE法快速评估患者病情。 该患者气道通畅，经口气管插管距门齿23cm，固定妥当; 听诊双肺呼吸音对称，无明显罗音。心电监护显示窦性心率，P99次/分，心律齐，无心律失常，心脏听诊无病理性杂音，BP95/61mmHg。患者麻醉未完全清醒，双侧瞳孔等大，光反应稍迟钝，四肢肌力检查不配合。专科检查胸部敷料包扎干燥，心包、纵膈及胸腔引流管固定妥当，引流通畅，引流出少量血性液。导尿管通畅，引出淡黄色尿液。 3.交接：与复苏室护士、麻醉医生交接，了解术中主动脉阻断的时间，出血量、补液的量，输血量及尿量。术中有无心律失常发生及用药情况。向手术医师了解术中情况及术后循环监测目标。 4.治疗：遵医嘱留取血标本，评估患者的内坏境，完善心电图、胸片检查。 问题3 如果你是责任护士，如何做好该患者术后早期处理？ 1.体位护理：未清醒患者取平卧位，头偏向一侧，有气管插管和机械通气者，头颈保持平直位，防止气管插管扭曲影响通气。 2.病情观察：观察患者意识，瞳孔的改变，心内直视手术可因脑血栓、气栓或脑组织缺氧使患者发生意识障碍，使用镇静前应评估患者意识、瞳孔、肢体活动情况。 3.容量的控制：输液应控制速度和量，既要减轻患者心脏的前负荷又要保证有效的血液灌注，根据手术医师的循环要求监测血压，心率及CVP的变化。血压过低，影响有效灌注；血压过高，增加心脏的后负荷及易引起出血并发症。记录每小时进出量，以评估循环容量是否不足或超负荷。 4.引流管护理：保持心包及纵膈引流管引流通畅，每隔15～30分钟挤捏心包及纵膈引流管，观察引流液的性状及量，如血性胸液超过4ml/kg，连续2h，应怀疑有活动性出血，及时报告医生。 5.持续监护：持续监护心率及心律的变化，常规检测心电图，及时发现不同类型的心律失常并报告医生，分析原因及时处理。 6.肾功能监测：观察记录每小时尿量，保持尿量在0.5-1ml/（kg.h）以上.观察尿液的颜色，尿比重，监测血清电解质浓度（血钾，钠，钙，镁），钾离子的浓度，保持在4.5～5.5mmog/l之间为宜，及时监测肾功能变化。 7.保暖护理，监测体温的变化，观察患者皮肤色泽和温度，口唇，甲床，毛细血管和静脉充盈情况。 知识链接