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105019 重度颅脑损伤患者的护理 重度颅脑损伤患者的护理 案例编号 105019 知识点：中毒颅脑损伤患者的评估要点和护理要点；不同部位颅内出血的特征性表现；颅内高压的概念；脑中心疝的概念；颅内压监测的方法；高渗盐水和甘露醇的区别；外伤性电线的概念；颅内压监护；颅内高压的护理；脑疝的急救；脱水剂的正确使用；强直-阵挛发作的急救 关键词：颅脑损伤；颅内高压；脑中心疝；颅内压监测；强直-阵挛发作 徐某某，男，32岁，本科学历，公务员，已婚。“车祸致神志不清4小时”。患者于上午8时许车祸致伤头部，当即神志不清，由120送入本院急诊室。患者既往身体健康。查体：T36.7℃，P86次/分，R22次/分，BP 124/68mmHg，SPO299%。Glasgow昏迷评分法（GCS）11分（3-3-5），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏；阵发性咳嗽，痰不易咳出，听诊两肺呼吸音粗，对称，两肺底可闻及湿罗音；腹软，留置导尿，阵发性肢体躁动，肌张力正常，皮肤完整。头颅CT检查提示：双侧额叶脑挫裂伤，左颞硬膜外血肿（见下图），拟“脑挫裂伤，硬膜外血肿” 图1 左颞硬膜外血肿 情境1 入科处置 问题1 如果你是责任护士，应如何接待该患者？ 1.准备：备ICU标准床单位：多功能监护床、多参数监护仪、电极片、简易呼吸皮囊、吸痰吸氧用物、微量注射泵、肠内营养输注泵、静脉注射用物、标本采集用物、手套、手电筒、听诊器、护理记录单等；该患者所需的特殊用物准备：备用状态的呼吸机、颅内压监测仪、约束带等。 2.接待：护士两人合作患者过床后，在患者右侧的护士负责接心电监护、无创血压、血氧饱和度测定，另一人负责接静脉输液和微泵用药，并调节速度，检查皮肤。 3.入院即刻快速评估：（遵循A-B-C-D-E顺序）A--气道评估 B--呼吸评估 C1--循环和脑灌注评估 C2--主诉 D--药物和诊断性检查 E--仪器和监测管道。评估该患者未建立人工气道，R22次/分，SPO299%，4L/min吸氧，心电监护HR86次/分，Bp124/68mmHg，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 4.交接：了解患者本次发病来的基本病情，头颅CT检查结果、检验结果及处置情况，做好转运交接及转运单签名。 5.整体评估：（评估内容及方法参见任务一）该患者评估情况为：过去史患者既往身体健康，职业公务员，无酗酒及暴饮暴食史，已婚，家庭关系和睦，父母健在，社会支持系统完善。T36.7℃，P86次/分，R22次/分，BP124/68mmHg，SPO299%。GCS11分（3-3-5），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏；阵发性咳嗽，痰不易咳出，听诊两肺呼吸音粗，对称，两肺底可闻及湿罗音；腹软，留置导尿，阵发性肢体躁动，肌张力正常，皮肤完整。未使用镇静剂，应用CPOT评分为3-4 6.处置：遵医嘱患者暂禁食禁饮，密切观察神志、瞳孔、肢体活动变化，合理安排脱水降颅压药物的输注。 7.宣教：介绍ICU病室环境、无陪管理制度、主管医生、护士等，心理护理消除患者紧张情绪。 问题2 患者目前存在的主要护理问题有哪些？应采取哪些护理措施？ 1.颅内适应能力下降 与脑挫伤、颅内血肿有关，本案例患者表现为GCS11分，瞳孔对光反应迟钝。 (1) 严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动、生命体征变化。 (2) 血压平稳后病情许可取头高足低位，头、躯干取轴位，以利于头部静脉血回流，减轻脑水肿，降低颅内压。 (3) 保持病房安静、整洁，限制探视人员。 (4) 遵医嘱及时、有效、足量使用脱水剂，其余液体24h均匀输入，注意输液速度，保持水、电解质平衡，观察尿量变化，注意保护静脉。 (5) 保持排便通畅，3天大便未解时遵医嘱予开塞露或酚酞片通便治疗，禁止大量不保留灌肠。 (6) 防止可导致颅内压增高的因素：如剧烈咳嗽、用力排便、癫痫发作等。 (7) 吸氧。 2.清理呼吸道低效 与患者神志不清有关，本案例患者表现为咳嗽，痰不易咳出，两肺闻及痰鸣音。 (1) 严密观察患者咳嗽反射、痰液的性质、量、颜色、血氧饱和度、两肺呼吸音变化。 (2) 保持病室温湿度适宜，室温维持在18～22℃ (3) 持续氧驱动雾化，氧流量4～6升/分。 (4) 保持气道通畅，按需吸痰。 (5) 每2h翻身拍背，叩背原则：从下至上、从外至内，背部自第十肋间隙开始向上叩击至肩部。 (6) 保持口腔清洁，及时清除口鼻腔分泌物，每日口腔护理2～3次。 (7) 遵医嘱及时留取痰培养标本送检。 3.有受伤的危险 与患者烦躁不安有关，本案例患者表现为神志不清，GCS11分，烦躁不安。 (1) 观察患者神志、情绪、生命体征、肢体活动变化。 (2) 卧床休息，床脚轮固定，床栏