医院眼耳鼻咽喉科手术围术期文书规范管理PDCA循环案例.ppt

PDCA循环案例眼耳鼻咽喉科手术围术期文书规范管理眼耳鼻咽喉科“F”阶段——发现问题阶段PDCA2021年（1-6月）质控科对我科医疗质量问题进行了核查，以及我科自查情况，其中围手术期管理检查情况：共检查45台手术，手术标识不规范6台，不规范率13.33%；围手术期文书不规范16台，不规范率35.55%。“O”阶段——成立CQI小组PDCA组长：制定决策，指导提高围手术期三方核查规范及文书完善监督员：协调并监督各经管医生流程规范化实施质控护士：负责术前医疗文书质量与缺项监督“C”阶段——现状分析PDCA现状分析排序原因病例数百分比累计百分比1文书未及时签字1062.5%62.5%2文书未及时完成书写318.8%81.3%3文书未及时打印318.8%100%合计16100排序原因病例数百分比累计百分比1文书未及时签字1062.5%62.5%2文书未及时完成书写318.8%81.3%3文书未及时打印318.8%100%合计16100*现状分析2021年上半年眼耳鼻咽喉科手术室检查不规范情况原因“U”阶段——问题根本原因分析PDCA医生认为已谈话签字核对，不够重视连台手术，核查后未签字就开始手术工作态度不认真质控护士忙于其他事情分管医生对制度执行不到位认为医生已谈话签字，不够重视监督管理职能部门检查处罚力度不够科主任不重视，未及时问责质量管理组织不健全环境交班查房耗时，未能及时到达手术室部分医生经管病人多，文书书写量大科室打印机配置少，常坏科室人员少监管手段单一为确定要因围术期文书不规范原因分析“S”阶段——对策拟定PDCA科主任不重视；建立科主任约谈问责机制0102医生不重视；医院及科室加强培训和警示教育，建立奖惩制度职能部门检查处罚力度不够；建议加大检查频次和处罚力度0503查房耗时，未能及时到达手术室；手术核查后赶时间上台手术，未能先完善主刀签字科室监管单一；加强质控护士职责，每天早上对术前病历完善度把关，做好术前文书检查工作04对策拟定“P”阶段——计划拟定PDCA改进流程2021年下半年眼耳鼻咽喉科围术期文书情况改进月份7月上旬7月下旬8月上旬8月下旬9月上旬9月下旬10月上旬10月下旬11月上旬11月下旬月月F问题陈述—O工作分工—C调查现状—U分析原因—S选择方案——P制定计划——D实施——————C检查——————A持续改进—————计划拟定“D”阶段——实施阶段PDCA实施阶段对策实施1科室建立以组长、监管员、各医疗小组组长、组员的分级改进机制对策实施2科室建立奖惩制度，对每月出现手术室检查不规范的医生进行适当绩效处罚，对未出现问题的医生进行一定绩效奖励对策实施3各医生合理安排调度，安排上班时间，手术当天提前上班查房，尽早去手术室进行术前核查对策实施4质控护士每天早上对当天的手术病历进行检查把关，发现问题及时告知主管医师对策实施5定期对科室医生加强培训及督查，认真落实医疗核心制度“C”阶段——检查阶段PDCA检查阶段改善后围术期文书不规范数明显下降围手术期文书不规范问题文书未及时签字文书未及时完成书写文书未及时打印改善前（2021年1-6月）1033改善后（2021年7-11月）511