2. 向平-腹膜透析患者的个案管理.pptx

湖南省人民医院 湖南师范大学第一附属医院 湖南师范大学临床医学院 向 平 腹膜透析患者的个案管理 introduction 向平 xiangping 沉默的肾脏 “心脏跳动，肺脏呼吸 肾脏无声无息 病人常到达末期肾衰 还不知道发生什么事” Giuseppe Remuzzi 内容提纲 一、腹膜透析过程面临的问题 二、腹膜透析个案管理操作实施 三、取得的成效 理论及操作 知识缺乏 生活质量下降 住院率增加 医疗费用上升 不合理饮食 营养不良 Part one 腹膜感染的危险 面临的问题 腹透效果差 腹膜患者 面临的问题 腹膜炎发生率增加 患者满意率低 医院方面 掉队率升高 老年病人多 随访依从性差 医保政策方面 费用超标 退出率升高 Part one •湖南省最早的透析中心 腹膜透析专科门诊 营养咨询门诊 • 湖南省腹膜透析质量控制中 • 卫生部腹膜透析培育中心 成立腹膜透析中心 Part two Part two 实施个案管理 •经济 Economy •家庭 Family •社会环境 Social environment •社会支持 Social support • 健康 Health • 心理 Mentality • 认知 Cognition • 社交 Social intercourse 评估患者家的居住环境 评估患者/家属学习能力 一、评估与选择个案管理病人 二、腹膜透析护士建立患者档案 Part two 三、制定预期目标 1 、患者熟悉腹膜透析相关理论知识 2 、患者掌握标准的腹膜透析操作 3 、掌握正确的饮食方法 4 、出院后及时规律回访 5 、降低腹膜炎的发生率 6 、月医疗费用控制在5000元左右 Part two … … 四、制定培训计划 1 、院内理论知识，操作技术培训 2 、出院后的规律回访计划 3 、饮食管理及个性化饮食指导 Part two 1 、院内培训流程 同质化培训 2 、制定出院后回访计划 短期患者的随访 长期患者的随访 进行医护查房，详细调整透析处方 及药物方案 护士致电患者回复检查结果 及用药调整 医生初步调整透析处方及 用药方案 门诊患者的随访流程 随访后由护士追踪各项检查结果 门诊随访当天 24小时热线 微信群 随访形式多样化 吴嗲嗲已有九十高龄，做腹透已达5年之久，我们的腹透护师及医师定期对其进行家访 ，及时评估其身体状况，随时更改治疗方案 家访 3 、饮食管理 饮食管理管理系统 个性化食谱设计 积木式饮食宣教 规律饮食随访 设计个性化食谱 晚餐 香干炒肉 (肉1两、香干2两) 豆角2两 青菜3两 葡萄2两 米饭1碗 中餐 红烧排骨3两 冬瓜2两 青菜3两 苹果半个 米饭1碗 盐：3g 早餐 面条2两 鸡蛋1个 个性化的食谱 油：35g 积木式的饮食知识宣教 最终达到合理膳食 规律饮食随访 五、持续质量改进 实时监测腹透质量 发现问题及时反馈 晨交班及周会讨论 实施质量改进讨论计划 定期评估KPIs Part two 患者的再培训 授课式培训 病人之间的相互学习 个体化强化指导 肾友会等集体教育活动 六、取得资源、整合资源 医院 • 医保政策 •大病扶持 •保险公司 •社区医疗服务 相关科室医生 护士 营养师 其他人员 •药品配送 •家属沟通 •社会义工 腹透护师 政府 其他 • • • • 社会工作者 病友 护士 家属 医生 七、结束关系 转其他中心管理 改血液透析治疗 肾移植手术后 死亡 Part two • 降低腹膜炎发生率 (45病人月) 2014年1-10月平均38.3病人月 2015年1-10月平均49.8病人月 取得成效 Part three 2014年 2015年 TOT与DOR Part three 随访依从性 2015 2010 2011 2012 改善前 制表人：刘亚平 制表日期：2015-7-28 改善后 提高腹膜透析患者平衡膳食的准确性 Part three 病友风采 病友风采