2.裴 欢 - 吞咽障碍全方位康复护理个案分享.pptx

大约57%~73%的脑卒中患者发生吞咽困难[ 1],脑血管疾病急性期有22 ％ ~ 65％的患者会发生吞咽障碍[2]。 吞咽障碍可增加窒息、肺部感染、营养不良等并发症的危险 ，延长住 院时间 ，增加病死率 ，给家庭及社会造成严重的经济负担。 [1]曾海涓,覃艳玲.脑卒中吞咽障碍康复护理的进展[J].护理与康复,2012,11(07):627-629 [2]李佩意.脑卒中吞咽障碍患者的护理管理进展[J].右江医学,2009,37(05):612-613 背景 吞咽障碍之全方位康复护理 ——个案分享 三、护理诊断 一、案例介绍 五、护理干预 二、护理评估 四、护理目标 六、护理评价 吞咽功能障碍全方位康复护理 患者李某 ，女性 ，78岁 ，因无明显诱因突发意识不清 ， 四肢活动障碍22天。 于2016年5月29日入住湖南省人民医 院马王堆院区康复医学科二病区。 ( 一 ) 案例介绍 专科体查 ：神清 ，混合性失语 ，不能执行简单指 令 ，伸舌配合 ，左侧肢体肌力0级 ，肌张力低 ， 腱反射 ( + ) ，右上肢肌力1级 ，右下肢肌力2级 ， 右侧肢体肌张力正常 ，腱反射 ( + + ) ，坐立平 衡不能 ，Barthel Index评分0分。 洼田饮水试验： Ⅴ级 入院诊断 ：1.脑梗死 ；2.言语障碍吞咽障碍 ( 一 ) 案例介绍 吞咽障碍 ：由于下颌、双 唇、舌、软腭、 咽喉、食 道括约肌或食道功能受损 ， 由此产生的进食困难 [1] 李胜利．语言治疗学．北京：人民卫生出版社，2013 吞咽障碍 AB ：口腔期 CD ：咽期 E ：食管期 吞咽障碍的生理过程 p 口腔准备期 p 口腔驱动期 口咽部疾病 ：咽炎、 肿瘤 食管疾病 ：食管炎、 食管癌 脑损伤 ：脑血管意外、 脑瘫、 脑外伤 神经肌肉疾病 ：肌萎缩性侧索硬化 癔病、 痴呆、 厌食症 器质性 神经性 精神性 吞咽障碍分类 一般评估 p 基础疾病 ； p 全身状态 ； p 意识水平 ； p 高级脑功能 专科评估 p 间接评价 ； p 直接评价 ； p 专科试验 ( 二 ) 护理评估 护理 评估 一般评估 基础疾病 ：脑梗死、 高血压 全身状态 ：消瘦 ；双下肢明显浮肿 ， 意识水平 ：Glasgow Coma Scale评分：8分 高级脑功能 ：失语 计数力 记忆力不配合 专科评估 p间接评价——摄食前评估 O肌力 ：面颊、 唇、 舌、 软腭肌力均减弱。 口/颜面检查 ：呕吐反射缺失、 咳嗽反射强烈但咳 嗽反应时间推迟 ，唇运动弱有流涎。 下颌运动咀嚼功 能较弱 ，舌头灵活性差 ，咽反射消失。 p直接评价——摄食过程评估 食物性状呈糊状 ，进食体位大于30℃ ，头部居正中 位 ，一口量3~5ml ，食物放置舌后根部 ，吞咽模式 正常 ，口腔残留少 ，但经常咳嗽出来的食物痰中夹杂 食物。 流涎，低头明显 饮水呛咳、吞咽咳嗽 进食时发生哽噎，有食物粘着于咽喉内感觉 吞咽后口腔食物残留 频繁清嗓动作，进食费力、进食量减少、进食时间延长 有口、鼻返流，进食后呕吐 说话声音沙哑 反复发热、肺部感染 隐性误吸 吞咽障碍之临床表现 1.是否意识清楚，完成下一步指令 是 ( ) 否 ( ) 2.能否辅助下控制体位，维持头部位置≥15s 是 ( ) 否 ( ) 第一步 ：上述两项任何一项为否，则停止测试。 3.遵从指令自主咳嗽能力 是 ( ) 减弱 ( ) 否 ( ) 4.对唾液有无控制 是 ( ) 减弱 ( ) 否 ( √ ) 5.舌运动： 能否舔上下唇 是 ( ) 减弱 ( ) 否 ( ) 6.有无构音障碍 (声嘶、湿性发音) 是 ( ) 否 ( ) 7. 呼吸正常、血氧饱和度正常 是 ( ) 减弱 ( ) 否 ( ) 血氧饱和度值： ( ) 第二步：如果3-7全选“是” ，则继续测试，如果任何一项选“否” ，则停止测 试。 第三步 进一步行吞咽饮水试验。 患者直立坐位下依次吞咽5ml水3次，60ml水1次，在患者每次吞咽水的过程中及吞 咽后观察有无： 1) 水溢出口外；2) 缺乏吞咽动作；3) 呛咳；4) 气促，呼吸困难； 5) 饮水后发音异常，如湿性发音等；6) 饮水后血氧饱和度下降20%以上。任意一 项异常， 即终止检查，认为患者筛查为阳性，提示可能存在误吸。如上述检查项目 均无异常，则认为患者筛查为阴性，不存在误吸。筛查结果 ( ) 1) 是 ( ) 2) 是 ( ) 3) 是 ( ) 4) 是 ( ) 5) 是 ( ) 6) 是 ( ) 1) 否 ( ) 2) 否 ( ) 3