膀胱癌诊断治疗指南解析教学.ppt

2020/10/16 * 根治性膀胱切除术 手术指征 手术范围 手术方式 并发症和生存率 根治性膀胱切除术同时性盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准 治疗，是提高生存率、避免复发和远处转移的有效治疗方法 2020/10/16 * 手术指征：T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌；高危NMIBCT1G3；BCG治疗无效的Tis；反复复发的NMIBC；TUR和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌等。挽救性膀胱切除术的指征包括：非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发 手术范围：经典为：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫，部分阴道前壁、附件。如果肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈或男性前列腺部，或术中冰冻发现切缘阳性，则需行全尿道切除。对于性功能要求高的年轻患者应保留神经血管束。对于选择原位新膀胱作为尿流改道方式的患者，尽可能保留支配尿道的自主神经可以改善术后尿控。术中以保持肿瘤根治效果为前提。淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后提供重要信息。MIBC出现淋巴结转移的风险达24%以上，并且与肿瘤浸润深度有关。目前分为标准和扩大淋巴结清扫两种，标准淋巴结清扫的范围是髂总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结远端，髂内血管后侧，包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。扩大式在标准式的基础上向上扩展至主动脉分叉处，甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织；淋巴结清除术应与根治性膀胱全切同时进行，应清除双侧的淋巴脂肪组织。 近年来研究发现92%的膀胱淋巴引流位于输尿管跨越血管平面以下，因此对于大部分患者，推荐行标准盆腔淋巴结清扫。对于术前或术中怀疑淋巴结转移者应考虑扩大淋巴结清扫术 2020/10/16 * 手术方式：开放和腹腔镜，腹腔镜又包括常规和机器人辅助两种，单孔腹腔镜手术也得到证实 并发症和生存率：属于高风险手术，围手术期并发症为28-64%，死亡率为2.5-2.7%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。5年总体生存率和无复发生率分别为66%和68%，10年为43%和60% 2020/10/16 * 尿流改道术 对于神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损的患者不宜采用复杂性尿流改道术 目前有以下几种尿流改道术式： 原位新膀胱术 回肠通道术 输尿管皮肤造口术 其他尿流改道方法 2020/10/16 * 原位新膀胱术：可用于男女患者，首选末段回肠去管化制作的回肠新膀胱；有报道显示去带乙状结肠新膀胱疗效较好。有经验的中心术后1年日间控尿率可达87-96%，夜间控尿率可达72-95%。缺点是可能出现尿失禁和排尿困难，需长期导尿或间歇导尿，尿道肿瘤复发。术后可出现尿失禁、输尿管肠管吻合口狭窄、尿潴留、代谢性疾病、维生素B12缺乏病。 采用该术式应满足：1.尿道完整无损和外括约肌功能良好；2.术中尿道切缘肿瘤阴性；3.肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；4.肠道无明显病变 禁忌证：术前发现肿瘤侵犯尿道；膀胱多发原位癌；盆腔淋巴结转移；估计肿瘤不能根治；术后盆腔局部复发可能性大；高剂量术前放疗；复杂的尿道狭窄以及生活不能自理者；女性患者肿瘤侵犯膀胱颈、阴道前壁；存在膈肌裂孔疝、腹壁疝、盆底肌松弛、子宫脱垂等影响腹压的病变时应慎重 需要密切随访 2020/10/16 * 回肠通道术：是不可控尿流改道的首选术式。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋；术后早期并发症可达48%包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄。主要的远期并发症是造口相关并发症、上尿路的功能和形态学上的改变。回肠通道术的晚期并发症要少于可控贮尿囊或原位新膀胱。禁忌症：短肠综合征、小肠炎、性疾病、回肠受到广泛射线照射。对于无法采用回肠的患者，也可采用结肠通道。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管过短的患者可选用 输尿管皮肤造口术：适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。其出现造口狭窄和逆行泌尿系感染的风险比回肠通道术高 其他尿流改道方法：经皮可控逆流改道术：由于并发症发生率高已被淘汰；利用肛门控尿术：现已很少应用 * 膀胱癌诊断治疗指南 2020/10/16 * 目录 膀胱癌的流行病学 膀胱癌的诊断 膀胱癌的诊断和治疗策略 非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访 肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访 膀胱非尿路上皮肿瘤 膀胱癌患者的生活质量与预后 2020/10/16 * 膀胱癌的流行病学及病因学 流行病学：发病率低于西方国家；男性发病是女性的3.3倍；城市是农村发病率的2.4倍，无论男女，各年龄别发病率均为城市是农村的2倍以上