艾滋病合并中枢神经病变的诊断与治疗.ppt

新型隐球菌脑膜炎 6%~11%的艾滋病病例可见新型隐球菌脑膜炎 主要侵犯中枢神经系统/肺/皮肤 隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状。但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌脑膜炎的发生。 发病机制 临床表现 起病缓慢、可呈亚急性，潜伏期2-4周. 脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（早期不明显，以后多不规则） 颅高压的表现，可有颅神经损害 未经治疗病情逐渐恶化 辅助检查 血常规正常 腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。病原检查阳性。 * 脑弓形体病（CT） HIV感染者的脑CT。有一个对比增强的局限性病灶，提示有明显界限的囊肿。脑周围的水肿也可以看到。 病灶通常<2cm，MRI可以显示多个病灶。MRI用于评价治疗的有效性，比CT更灵敏。 脑弓形体病多是既往感染复发。临床特点包括：头痛、发热、癫痫发作和中枢神经系统症状。大多数病人已经血清阳性，抗体滴度不会升高。在20-50%的弓形体抗体阳性病人可以看到。 ? 艾滋病合并中枢神经系统病变的诊断与治疗 艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路 病变定位： 脑炎、脊髓 炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累 艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路 定性（病因）： HIV直接引起的神经系统损害 机会性感染 机会性肿瘤（常见为淋巴瘤，卡波氏肉瘤少见） 脑卒中 HIV直接引起的神经系统损害 急性脑病、脑膜脑炎 亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆综合征，最常见 脊髓病变 周围神经病变 发热 意识障碍 定位体征 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射 基本临床表现 脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明 显，昏迷发生晚，后遗症少 脑炎：脑实质病变为主，意识障碍 、抽 搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多 临床表现的特点 重要检查—腰穿 禁忌： 已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降） 后颅窝占位 心肺功能衰竭、出凝血功能异常 穿刺部位感染灶、或脊柱畸形 意识障碍不能配合 常见中枢神经系统感染的脑脊液表现 ? 压力 白细胞数 蛋白 糖 氯化物 病原学/ 血清学 外观 细菌性 脑膜炎 增高 >500~2000×109/L 多核细胞>80%? 明显 增高 明显 降低 明显 降低 涂片、培养可发现病原菌 混浊 病毒性脑炎 增高 50~500×106/L，早期多核细胞稍多，以后单核细胞为主 轻度 增高 正常或 偏低 可正常 特异性抗体， 也可行病毒分离培养 清亮 无色 结核性 脑膜炎 增高 200~800×106/L，早期多核细胞为主，以后单核细胞为主 增高 轻度 降低 明显 降低 涂片、培养可找到抗酸杆菌 清亮 或 微黄 隐球菌 脑膜炎 明显增高 20~100×106/L，早期多核细胞为主，以后单核细胞为主 轻度 增高 轻微降低 轻微降低 墨汁染色查到新型隐球菌 清亮 无色 重要检查—影像颅内占位的鉴别 高密度病灶： 弓形体 感染后的肉芽肿（真菌、结核） 淋巴瘤 出血 低密度病灶： 进行性多灶性脑白质病（PML） 脱髓鞘病变（HIV相关性脑病、病毒感染） HIV直接引起的神经系统损害 临床表现 一、AIDS痴呆综合征 缓慢进展的皮质下痴呆 淡漠\回避社交\思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢无力\共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆\无动性缄默\截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩\脑室扩张&白质改变 临床表现 二、复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛\脑膜刺激征, 可伴三叉\面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV-RNA高 三、慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍\感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾 四、周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病 感觉性共济失调性神经病 治疗 ↑神经毒素 HIV在中枢神经 系统内的复制 抗反转录病毒药 神经系统损伤 抗炎分子 抗炎分子 生长因子 ↓神经保护剂 进行性多灶性脑白质病 (Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML) 乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的少见的亚急性脱髓鞘疾病 常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病\霍奇金病\淋巴瘤\白血病&各种