内科学教学课件：肝硬化(Liver cirrhosis).ppt

诊断与鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis 诊断依据 1. 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史 2.肝功减退，门脉高压表现 3.肝质地坚硬，结节感 4.肝功能试验异常 5. 影像学：肝脏形态学改变，脾大，腹水 6.肝穿活检：假小叶 临床诊断包括 代偿/失代偿 病因 并发症 肝功能状况 上消化道出血 酒精性肝硬化失代偿期 食道静脉曲张破裂出血 大量腹水 肝性脑病2期 脾功能亢进 Child分级C级 鉴别诊断 differential diagnosis 1. 病因的鉴别 2. 腹水及腹部胀大疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性心功能不全 肾小球肾炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊肿 3. 门脉高压的鉴别 4. 并发症的鉴别 上消化道出血 肝性脑病－低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征－慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死 治疗 Treatment 原则 无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治 疗，使病情缓解，延长代偿期 对失代偿期主要是对症治疗，抢救并发症 治标不治本！ 一、一般治疗 1.休息 2. 饮食 避免进食粗糙、坚硬食物 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、 禁用损害肝脏药物、忌酒 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 腹水：应少盐或无盐 3. 支持治疗 静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、Insulin、Kcl 维持水、电解质平衡 支链氨基酸、白蛋白或新鲜血浆 二、药物治疗 目前尚无特效药物 针对病因：抗病毒治疗，UDCA 维生素和消化酶 保肝药（中药、西药） 腹水的治疗 限盐限水 利尿剂 补充白蛋白 治疗性放腹水+胶体补充 腹水浓缩回输 TIPS 肝移植 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt(TIPS) 有效率50%～80% 支架阻塞 肝性脑病 上消化道出血 禁食，密切监测 扩容 有效止血 三类药物 三腔两囊管 三种内镜止血方法 三类外科手术 TIPS 一级、二级预防 药物：心得安 内镜：EVL 三腔两囊管 SBP 早期、足量、联合应用抗生素 高危因素：腹水蛋白<10g/L、已发生过SBP、食管静脉曲张破裂出血 肝肾综合征 早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素 避免使用损害肾功能的药物 输注白蛋白1g/（kg.24h）、以后20～40g/24h,持续5 ～10天 血管活性药物：特立加压素 TIPS 肝移植 预后 病因 肝脏储备功能 并发症 Child-pugh分级 ? Points Ascribed Parameters 1 2 3 Ascites None easy to treat refractory Hepatic encephalopathy None Grade 1–2 Grade 3–4 Bilirubin (umol/L) <34 34–51 >51 Albumin (g/L) >35 28–35 <28 Prothrombin time (seconds > control) or INR <4 4–6 >6 ? <1.3 1.3–1.5 >1.5 Child-Pugh-Turcotte (CPT) score Child A: score of 5–6; Child B: score of 7–9; Child C: score of 10–15 思考题 男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算，收入院 既往体健 体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。 B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。 血生化：ALT 32U/L , TBIL 46μmol/L, ALB 2.6g/dl 免疫学: HBsAg(+) , HBsAb(-), HBeAg(-), HBeAb(+) ,HBcAb(+)?? 该患者最可能的诊断是什么？ 还需做那些进一步检查？ 该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？?? 该患者下一步的处理原则是什么？ 二、失代偿期Decompensated 临床3期：伴或不伴食管静脉曲张，无出血、有腹水 临床4期：食管静脉出血、伴或不伴腹水 临床5期：出现脓毒血症或肝肾综合征 （一）肝功能减退 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；皮肤干枯、面色无光泽 （肝病面容） 消化道症状：无特异性：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 出血（hemarrhage）： 凝血因子减少 脾功能亢进 贫血（anemia）： 营养不良 肠道