经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术.pptxVIP

322经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术2009年3月18日 德国Borna 全球首例经口口底+颈前入路（Witzel）舌下-双前庭入路2011年11月 中国广州 首例前庭三孔入路气管插管全麻，取仰卧位，双手并拢，垫肩，头后仰，舌骨-颏部连线与舌骨-胸骨上窝连线呈140°，置头架于锁骨头水平以下3横指.1.主观察孔选择位于口腔前庭下唇系带前方远离牙龈根部5 mm以上横行切口；用电刀切开，斜行向下，直至下颌骨面骨，并分离至颏下。2. 两侧操作孔选择位于双侧第一前磨牙根部水平远离牙龈根部5 mm以上纵行切口。空间建立：注入膨胀液将颈前凹陷尽量撑平，观察孔切口置入直径10 mm 皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离，置入10 mm trocar，注入CO2 气体，压力维持在<8 mmHg。观察孔置10 mm 30度镜头，在腔镜直视引导下用5 mm带芯trocar 朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道建立操作空间：沿着颈阔肌深面，进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌。 切开颈白线，显露甲状腺后首先确定甲状软骨位置，离断甲状腺峡部，自上而下显露气管；置入专用拉钩，显露颈血管鞘，以气管为标志进入环甲间隙；用无损伤抓钳提起甲状腺上极，即可显露甲状腺上极。超声刀依次凝闭甲状腺上极血管，即脱帽法处理甲状腺上极，原位保留上位甲状旁腺。然后依次处理甲状腺下血管和中静脉，游离保护喉返神经后切除甲状腺病损或整个腺叶。中央区淋巴结清扫方法基本同传统手术。常规放置引流管，宜选用直径约3mm 高负压引流管经锁骨上窝引流引 流有较强美容需求的病人且符合以下条件：（1）如为良性结节，最大径≤4cm。对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。（2）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2cm且未融合固定。（3）Ⅱ度以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。（4）最大径≤4cm的胸骨后甲状腺肿。手术适应症（1）因口腔条件（口腔畸形、口腔局部感染等）导致手术操作受限或感染风险增加者。（2）髓样癌、甲状腺未分化癌。（3）合并严重的甲状腺炎性疾病。（4）Ⅲ度肿大的甲状腺功能亢进。（5）肿瘤靠近喉返神经入喉处或较大肿瘤位于上极。（6）既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。（7）伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。手术禁忌症 皮肤麻木感 下唇及下颏皮肤麻木、紧绷不适感是经口腔镜甲状腺术后病人常见的主诉，多于术后两月后逐渐自行缓解术后出血 多发生在术后12 h内。对于术后发生出血且须再次手术者，若病情允许，首选腔镜下止血； 多发生于术后3～7 d，故术后应密切观察颈部皮肤有无红肿情况，若出现皮肤红肿宜早期局部用药并全身应用广谱抗生素感染CO2相关并发症 CO2气体栓塞、高碳酸血症等。主要表现为心率先增快后减慢，甚至心律失常，同时伴有呼气末CO2压力升高以及血压下降，严重者会出现心跳骤停。嗅觉障碍 术前碘伏冲洗口腔时，若碘伏流入鼻腔会损伤患者嗅觉，术中应尽量注意吸净碘伏，并用大量盐水冲洗。 预防关键是须注意中央区淋巴结的清扫范围，不可过低清扫。一旦发现损伤，应尽量缝合破口。术后如肺压缩＞30%，应立即行胸腔闭式引流。胸膜损伤1突出的美容效果，真正做到“术后无痕”2术后体表皮肤完全无痕，看不到任何切口疤痕，尤其是对于有瘢痕体质的患者，具有突出的美容效果，真正做到“术后无痕“能够更彻底的清扫胸骨上窝和胸骨后方VI区淋巴结3经口腔镜甲状腺手术方向是由头侧向颈部操作，不存在胸骨和锁骨阻挡视野和操作，对胸骨上窝和胸骨后淋巴结的清扫具有先天性的，能保证彻底的清扫路径短、创伤小，术后经口腔前庭入路相较于其他完全腔镜甲状腺手术入路具有切口更隐蔽且离甲状腺更近，分离建腔路径更短的优势。经口腔镜甲状腺手术的突出优势经口腔镜甲状腺手术的不足操作空间狭小，两个操作孔距离过近，“筷子”效应明显，对手术操作技术要求较高，一般需要先熟悉经胸腔镜甲状腺手术后再学习经口腔镜甲状腺手术，学习曲线长12手术时间较长，一般是开放手术的两倍以上（和经胸腔镜甲状腺手术时间基本相当），麻醉时间相应变长，同时对医生精力消耗大，对体力要求较高3对于位于甲状腺上极且位置很高的较大肿瘤处理较困难，此类患者一般不推荐该术式。022“腔甲有情，刀过无痕”THANK YOU FOR LISTENINGThe first reported clinical transoral ET was Dr Wilhelm from Germany, he performed an entirely transoral access by one sagittal incision in subli