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编号：
医师意见
胸部 X 线
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医师意见
心 电 图
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医师意见
腹部 B 超 应征公民体格检查表
妇科 B 超
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病 史
科 妇
医师意见
疾 病
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月 经 史 初潮 末次月经
主检医师意见
主检医师签名：
年 月 日
姓名
体格结果及结论 县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章
年 月 日
国防部征兵办公室制
备 注
省（市、区） 县（市、区） 报告单粘贴处
姓 名 性 别 出生日期
处 片 照 贴 科 喉 咽 鼻 耳 听 力 右耳 m 左耳 m 嗅觉 □正常 □迟钝 □丧 签名：
文化程度 民 族 婚姻状况 失 失
病 史 医师意见
职 业 身份证号
耳
毕业学校或工作单位
鼻
现住址 乡 ( 镇、街道 )
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