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应征公民病史走访调查表
姓 名
性 别
年 龄
民 族
学 历
政治面貌
现居住地址
应征公民本人是否有以下病史：
1、癫痫、精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症等。
2、经常头痛、头晕，晕厥史、眩晕病，重度晕车、晕船史。
3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾病，结核病，糖尿病，癌症。
4、近五年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。
5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。
7、慢性腰腿病，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史和各类骨关节疾病。
8、慢性病，近1年内经常生病影响学习和劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史。
如实填写，如有隐瞒责任自负：
有无以上病史：
如有是否已治愈：
是否自愿参军：
本人签名： 家长签名：
备注：此表参照国防部征兵办公室《关于做好征兵走访调查工作的通知》（国征[2010]8号）
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