妇完 整病历(子宫肌瘤).doc

祁　阳 县 人 民　医 院 病　　历 　记 录 姓名:程梅华 　 　 　 　 科室:妇科 　 　 住院号:1１０1８05 入 院 记　录 姓名:陈X　 　　 　 　 职业:无 性别:女　 　 　 住址;祁阳县商业城 年龄:４3岁　 入院时间:２０13—02—14,9:00am 婚姻:已婚 　 　 　病例记录时间:2013－0２-14,1０:00aｍ 民族:汉 　 病史陈述者:患者本人 籍贯:永州祁阳　 　 可靠程度:可靠 主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。 现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22－2３天。经量多,每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。LMＰ:２0１3-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。20１3-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤？(子宫后壁下段可见一高回声团,约9８mｍ×7３ｍm×９6mm,境界清楚,向外凸。药物治疗(具体不详)后经量减少,２月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。体重75KG。 既往史:2０10年发现高血压３级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。对青霉素过敏、无食物过敏史。预防接种史不详。 月经婚育史:患者平素月经规则,1４岁来潮,经期约５天,周期约２2－２3天。LMP:20１2—１—11、经量多,每日用卫生巾7—8片,无痛经、凝血块、平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5—6片,余无明显改变。27岁结婚,婚后无避孕。19９6年自然流产一次,199７年足月顺产一个女婴,20０５年人流一次,200７年宫外孕保守治疗。 系统回顾:　 呼吸系统:无长期ＨYPERLINK　”＂咳嗽、HYＰERLIＮＫ "”咯血、咯痰、气喘,无HＹPERＬIＮＫ ”＂呼吸困难及HYPEＲLIＮK ”＂胸痛史。 　 　 　 循环系统:２01０年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性HYPERLINK　””呼吸困难史。 　 　 消化系统:无反酸、喛气、HYPERLINK ＂＂呕吐、HＹPEＲＬINＫ ""腹痛、HYＰERＬＩＮK ＂"腹泻、ＨYPEＲLＩNK　”"黄疸、呕血、HYPERLＩNK　"”便血、黑便史。 　 血液系统:无反复HYPＥRLＩNＫ ””鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。 泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、HＹPEＲLINK ”"血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩、 　 　神经系统:无昏厥、ＨYPERＬINK ""抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。 个人史:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史、 家族史:否认家族中有类似患者、否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36。2C,P66／mｉn,,R26/min,BＰ14９/9９mmHg 一般状况 发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。 皮肤　无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。 淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及、 头部 头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,无倒睫。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。 耳部　两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常、 鼻部　鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。 口腔　轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物、 颈部　 两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张