高血 压危象的治疗原则.doc

高血压危象得治疗原则 作者: HYPERLINＫ ”" \o ”进入唐家荣得主页" \ｔ ”_ｂlanｋ” 唐家荣 单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院 20１7/8/３０ 17:59:３4?? ? 　 高血压危象(hypeｒtensivecrｉｓis,HC)包括高血压急症(ｈypｅrｔensiveemergencieｓ,HE)与高血压亚急症(hypertensｉveurgencieｓ,ＨU)。前者就是短期内(数小时或数天)血压严重升高(BP〉180/120mmHg),伴有靶器官如脑、心、肾、眼底及大动脉等严重功能障碍或不可逆性损害;后者就是血压严重升高但不伴有靶器官损害。　 　高血压急症可以发生在高血压患者,表现为高血压脑病,也可以发生在其它许多疾病过程中,如脑出血、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性左心衰竭、不稳定型心绞痛与急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肾衰竭、先兆子痫与子痫、急性术后高血压等。 ?　 Gudbra n　dｓson曾报道在５００0万高血压患者中,HC发病率低于1%。但HC得预后就是凶险得,在静脉内降压药物问世前,1年存活率仅20％,５年存活率仅1％,但近年来由于静脉内降压药物得广泛应用及强化了血压控制与随访观察,ＨC10年存活率达到了7０％以上。　高血压危象得治疗原则 　　通过详细地询问病史,仔细地体格检查,同时,完善各项实验室检查、特殊辅助检查如超声心动图、眼底检查、头颅ＣT或MRＩ等等,确定高血压得可能病因与评估脑、心、肾等靶器官损害情况。  在正常情况下,尽管血压有一些波动,但平均动脉压(MAＰ)在60～16０mmHg时,脑、心、肾等重要脏器得动脉血流能保持相对恒定。但在HＥ患者由于暴露于极高水平得血压之下,重要脏器血管床包括脑动脉、冠状动脉及肾动脉等均有血压/血流自动调节曲线右移。故急剧地将严重升高得血压降至上述血管床自动调节范围以下时,将加重脑、心、肾等脏器缺血与梗死、  HE一旦诊断,所有患者必须进入重症监护病房(IＣU)进行严密地血压及其它生命体征监护,并立即给予快速且短效得静脉用降压药物,只有迅速而适当地降低血压,同时,去除引起HE得直接原因或诱因,才能够最大限度地防止或减轻脑、心、肾等靶器官损害。  HE得降压治疗目标就是在最初得数分钟~1h内ＭAＰ下降〈2５％,如果病情稳定,在随后得２～6h内将血压逐渐降至1６０/100～110ｍｍHｇ,如果患者能够很好地耐受降压治疗与病情稳定,应在随后得24～48ｈ内进一步将血压降至正常水平。主动脉夹层得患者应将ＳＢP降至1０0～120ｍmHg。舌下含服或口服短效硝苯地平时,由于其降压幅度不易调控,故不主张应用在HC患者得降压治疗。　　对于HU患者可以在急诊室观察治疗数小时,口服短效降压药物如卡托普利、拉贝洛尔或可乐定等、但临床上HU患者常常存在过度降压得情况,因为口服数种负荷剂量得降压药物产生累积效应而引起低血压,有时发生在离开急诊室之后,应该引起临床医生得高度重视。另外,有些患者治疗顺应性差,没有坚持服药,常在数周内因病情变化又返回急诊室。 治疗高血压急症时得常用药物　? HE得降压治疗以静脉用药为主。常推荐起效迅速、作用时间短及副作用较小得降压药物。 　　艾司洛尔(ｅsmｏloｌ) 就是超短效高度选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂,静脉推注后60s内起效,作用持续时间１0~20mｉn,该药通过红细胞酯酶酯化而快速水解,其代谢不受肝、肾功能影响。50０μｇ/ｋg缓慢静脉推入,大于１min;25~5０μg/(kg?ｍin)持续静脉滴注,最大剂量300μｇ/(ｋg?min)。主要副作用有恶心、面部潮红、一度房室传导阻滞、注射部位疼痛等、 ? 拉贝洛尔(labｅｔaｌoｌ) 兼有α1与β肾上腺素能受体阻滞剂。α/β阻滞作用为1∶7。其静脉推注后２～５min起效,达峰时间5～1５min,作用持续时间2~4h。其在肝脏中与葡糖苷酸结合后失活。首剂2０ｍg静脉推注,必要时间隔１0min后20～80mg静脉推注,然后２mｇ／min静脉滴注,24h最大剂量<３０0ｍg。其主要副作用有低血压、头晕、恶心及呕吐、感觉异常、头皮麻木感、支气管哮喘等。 ?　　非诺多泮(fenoldopaｎ) 就是一种选择性外周多巴胺受体1拮抗剂,除能扩张外周血管外,还增加肾血流与促进利尿排钠,改善肾脏得肌酐清除率。适用于肾功能受损得HＥ患者。非诺多泮在肝脏中代谢,但不需要细胞色素Ｐ450得参与。起效时间５mｉn,达峰时间１5ｍｉn,作用持续时间３0～６０miｎ,起始剂量０、1μg/(kｇ?mｉn),逐渐增加剂量,最大静脉输注剂量１。6μｇ/(kg?min),与硝普钠相比较,其起效与缓作用时间持久,而且无毒性代谢产物。其主要副作用为恶心、头痛、面色潮红等。