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临床降脂一般用药原则、起始首选药物、特殊人群用药及不良反应处理

血脂异常是指血浆胆固醇及（或）甘油三酯水平增高或是HDL胆固醇水平降低，促使动脉粥样硬化的形成。治疗包括饮食改变、运动和降脂药物。

一般用药原则

首选用药：首选他汀类药物，起始治疗宜采用中等强度（使LDL-C降低30~50％），根据调脂疗效和患者的耐受情况，适当调整剂量；对于严重高脂血症或超高危患者，常需他汀类与其他调脂药物合用。

?2）调整用药：调脂药物疗效不佳或出现明显不良反应，可加用或换用不同机制的调脂药物。

3）联合用药：单药治疗血脂不达标的患者需要联合应用机制不同的药物。

不同血脂谱起始首选药物

1）LDL-C升高为主：首选他汀类药物±选择性胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），和／或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，或加用普罗布考。

2）TG重度升高为主：首选主要降低TG和VLDL-C的贝特类、烟酸类药物，也可考虑加用高纯度鱼油制剂（ω-3脂肪酸）。

3）混合型高脂血症：首选他汀类药物＋贝特类药物（首选非诺贝特），也可使用他汀类药物＋烟酸类，也可考虑加用?ω-3?脂肪酸。

4）家族性高胆固醇血症（FH）：长期给予大剂量他汀类药物治疗，若LDL-C仍不能达标或不能耐受大剂量他汀类药物，可使用或加用PCSK9抑制剂。

特殊人群的血脂异常用药

1）高龄患者：血脂不必严格达标；要注意药物间的相互作用和不良反应；药物剂量需要个体化，从小剂量起始用药，并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。

2）糖尿病患者：对于LDL-C≥1.8mmol／L的?40-75?岁患者，可以直接启动中等强度他汀类药物降脂；有多种?ASCVD?危险因素或50-75岁的糖尿病患者，可采用高强度降脂。单用他汀类药物治疗后TG仍＞2.3mmol／L，可采用他汀类＋贝特类或高纯度鱼油；依折麦布和PCSK9抑制剂可作为出现他汀类药物明显副作用，或单药治疗后LDL-C仍超标患者的联合用药。

3）伴有高血压的ASCVD超高危患者：起始治疗即采用他汀＋依折麦布，4-6周后LDL-C不达标者可加用?PCSK9抑制剂；也可直接采用他汀＋PCSK9抑制剂。对他汀不能耐受可采用PCSK9抑制剂。

4）慢性肾病患者：宜给予他汀类药物中等强度调脂治疗，必要时联合依折麦布和／或PCSK9抑制剂。

?药物不良反应处置

?尤其是强化治疗时，药物不良反应会明显增多。肝转氨酶升高＜3倍正常值上限，CK＜5倍正常值上限，应将调脂药物剂量减半，2周后复查。超出以上正常上限需立即停药，换用无相似不良反应的调脂药物。

每次调整调脂药物种类或剂量时，都应在4-6周后复查血脂、转氨酶、肌酸激酶。

他汀类药物不耐受判断标准

不能耐受≥2种他汀类药物，其中1种为最低起始剂量，另1种为任何剂量；治疗后出现不适等症状或实验室检测肝转氨酶／CK升高；减量或停用后不良反应症状缓解或改善，再次用药又可出现。

表1：低/中/高强度降脂方案

表2：降胆固醇药物作用机制、不良反应

降甘油三酯药物机制、不良反应

注意事项：烟酸可增加他汀类药物的生物利用度，因而增加发生肌病的风险，亦增加高血糖，故加强对肝酶、CK及血糖的监测。

表4：联合降脂方案及适应症