女性痤疮内分泌治疗内部资料.doc

女性寻常痤疮患者的内分泌治疗 Author Emmy Graber, MD, MBA Section Editors Robert P Dellavalle, MD, PhD, MSPH Mark V Dahl, MD Deputy Editor Abena O Ofori, MD 翻译 穆欣, 主治医师 Contributor disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和 同行评议过程而更新。 文献评审有效期至： 2016-04 . | 专题最后更新日期： 2015-03-30. 引言?—?雄激素在寻常痤疮的发病机制中发挥着重要作用。因此，使用内分泌治疗降低雄激素活性可能是有效的治疗措施。内分泌治疗的主要适用人群为月经初潮后的中重度痤疮女性患者。口服避孕药和 螺内酯是医生常用的内分泌治疗药物。 本专题将讨论女性寻常痤疮患者的内分泌治疗。寻常痤疮的非内分泌治疗见其他专题。 (参见 “寻常痤疮的治疗”和 “口服异维A酸治疗寻常痤疮”和 “寻常痤疮的光子治疗、辅助治疗以及其他疗法”) 痤疮中激素的作用?—?雄激素和雌激素显著影响痤疮的发病机制。因此，了解这些激素的作用对于理解内分泌治疗的基本原理非常重要。一般而言，雄激素对痤疮有刺激作用，而雌激素则对痤疮有抑制作用。 雄激素?—?雄激素通过促进皮肤内皮脂腺分泌皮脂促发痤疮[ 1]。皮脂分泌量增加促进皮脂和角质在毛囊皮脂腺内堆积。这造成毛囊部分阻塞，导致粉刺形成，粉刺是痤疮的初级皮损形式( 图片 1A-B)。 (参见 “寻常痤疮的发病机制、临床表现和诊断”，关于‘发病机制’一节) 皮脂为痤疮丙酸杆菌(Propionibacterium acnes)提供了生长介质，痤疮丙酸杆菌寄生于毛囊皮脂腺，促进了寻常痤疮的炎症反应( 图片 2)[ 2]。青春期前血清雄激素水平及皮脂分泌正常增加与痤疮典型发病年龄(也是青春期前)的关系表明，雄激素在痤疮发病中具有重要作用。痤疮发生是雄激素过多症的一项临床特征，这亦支持雄激素在痤疮发病中的重要作用。 (参见 “肾上腺雄激素过多症”，关于‘临床表现’一节和 “成人多囊卵巢综合征的临床表现”，关于‘雄激素过多症’一节) 循环中雄激素的主要来源是肾上腺和性腺；此外，雄激素也可产生于皮肤内的皮脂腺。皮脂腺内雄激素的产生是一系列酶促过程的结果，这些酶促过程将一种肾上腺激素前体硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone sulfate, DHEAS)转化为睾酮和二氢睾酮(dihydrotestosterone, DHT)( 表 1)。二氢睾酮是一种比睾酮效力更强的雄激素，与雄激素受体的亲和力是睾酮的5-10倍[ 1]。皮脂腺内5α-还原酶1型同工酶可将睾酮转化为DHT。 睾酮和DHT通过以下机制发挥作用：这些激素先与细胞表面的雄激素受体结合，进而转移至细胞核，在细胞核内启动雄激素应答基因的转录[ 1]。在皮肤内，已发现雄激素受体存在于皮脂腺的基底层和毛囊外毛根鞘的角质形成细胞上[ 3,4]。雄激素除了对皮脂腺作用的效果以外，还可能通过促进毛囊角化过度而导致痤疮的发生[ 5]。目前尚不清楚由雄激素受体结合而导致痤疮是由哪种特定基因促成的。 虽然内源性或外源性因素引起的雄激素过多症可诱发或加重痤疮，但多数痤疮患者的血清雄激素水平处于正常范围。这些患者中，皮脂腺对雄激素的敏感性增加是一种可能的痤疮发病机制。一项纳入18例无内分泌疾病女性的小样本研究证实，大多数女性的血清雄激素水平正常，该研究显示患或未患痤疮女性的血清雄激素水平均处于正常范围[ 6]。不过，研究者也指出，尽管血清雄激素水平均处于正常范围，但患痤疮的女性血清雄激素水平显著高于未患痤疮的女性。 (参见 “女性青春期后痤疮”，关于‘雄激素’一节和 “女性青春期后痤疮”，关于‘月经周期’一节) 血清雄激素水平过高可继发于一些疾病，例如多囊卵巢综合征、先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤或者可分泌雄激素的卵巢肿瘤，患这些疾病的患者更容易出现痤疮。一项研究了纳入52例女性轻度痤疮患者(年龄在18-35岁)，另外还纳入与其年龄匹配的对照女性；研究结果显示，痤疮患者中多囊卵巢综合征比对照组更常见(27% vs 8%)[ 7]。一般而言，伴有多毛症或月经不规则的女性痤疮患者应进行妇科和激素检查( 图片 3)。 (参见 “寻常痤疮的发病机制、临床表现和诊断”，关于‘雄激素过多症’一节) 雌激素?—?雌激素对痤疮的抑制作用被认为与雌激素介导的抑制皮脂产生相关。不过，通过何种机制发挥这种抑制作用尚不明确。目前提出的机制包括：雌激素在皮脂腺内拮抗雄激素，雌激素通过对促性腺激素释放的负反馈回路抑制性腺产生雄激素