超声科晋升副高医师职称病例分析专题报告2篇汇编.docx

超声科晋升副高（正高）职称病例分析 专题报告 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 宫内妊娠合并宫角妊娠患者切开取胚术后宫角超声影像学变化分析 1病历资料 患者,女,30岁,因“停经1+月,超声提示右侧宫角包块半天”于2019年6月25日急诊入院?患者2019年5月28日在本院行体外受精-胚胎移植术,移植2枚囊胚?6月25日行超声检查提示:宫腔内见胚囊,胚芽8mm,心管搏动(+);右侧宫角突起中等回声28mm×27mm×27mm,见胚囊,胚芽5mm,心管搏动(+),提示宫内妊娠伴右侧宫角妊娠(图1A)?患者生命体征平稳,无腹痛及阴道出血?患者2017年左侧输卵管妊娠行左侧输卵管切除术,2018年右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除术?入院诊断:宫内妊娠合并右侧宫角妊娠?因胚胎珍贵,患者及家属强烈要求保留宫内妊娠,于当天行急诊腹腔镜手术,术中探查右侧子宫角见一肿块30mm×20mm,位于圆韧带内侧,表面血管丰富,未见破口,行右侧宫角切开取胚+子宫修补术,检查标本见绒毛团块?患者术后恢复顺利,2d后出院?术后病理提示:(右侧宫角内容物)绒毛及胚胎组织,另见少许平滑肌组织?术后10d超声复查提示宫内活胎,右侧宫角见一混合结构,血流较丰富(图1B?1C)?之后每隔2周复查超声,宫内胚胎继续生长,右侧宫角混合结构亦缓慢增大(表1)?术后113d,右侧宫角混合结构缩小,血流不明显(图1D)?术后168d,宫角混合结构消失?患者于孕35周入院待产,36周择期剖宫产获得活产,新生儿未见出生缺陷,出生体重2850g,Apgar评分(出生1-5min)10分-10分?术中探查右侧宫角稍突起,血供丰富,左侧宫角未见异常? 2讨论 术后宫角超声下的改变:复合妊娠(heterotopicpregnancy,HP)是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠,其在人类自然周期的发病率约1/30000[1],辅助生殖助孕中的发病率可高达1%[2]?其中,宫内妊娠合并宫角妊娠是指孕囊种植于宫腔与输卵管开口交界的宫角部位,是一种特殊类型的HP,约占HP总数的2%[3]?主要危害是宫角破裂导致腹腔内出血,甚至失血性休克,危及生命[4]?主要治疗方式是宫角楔形切除术或病灶切开取胚术?对于合并宫角妊娠的HP患者,随着孕周的增加,手术部位的宫角结构发生何种变化不明确?本例患者在术后超声随访中提示原手术部位宫角出现混合回声结构,后者起先有增大趋势,孕晚期消失?我们推测这是由于妊娠期间宫角修复速度落后于子宫增大速度,疏松化肌层?正常肌层?增生血管混合在一起,故超声表现为不同回声的混合结构?随着子宫进一步增大,宫角肌层组织被拉平,其与正常肌层声阻抗差异减小,故晚期妊娠时超声无法显示该混合结构,然而在剖宫产术中探查仍可见宫角疤痕?因为这是一种排除性诊断,临床中需与以下几种疾病鉴别:(1)持续性异位妊娠(persistentectopicpregnancy,PEP):病灶切开取胚术为保守性手术,术后发生PEP概率约为5%~20%,表现为术后β-HCG继续上升或短暂下降后再次上升?其发生与初始HCG值过高?手术不彻底?术前病灶破裂等有关,残留绒毛滋养细胞继续增殖[5],因此术中常规使用甲氨蝶呤局部注射预防绒毛残留[6]?对于HP患者,因宫内妊娠的维持,绒毛继续合成并分泌HCG,因此不能根据术后HCG值变化判断是否发生PEP?并且甲氨蝶呤具有胚胎毒性,禁用于HP患者,这要求术者在术中尽可能完全清除病灶?本例患者未使用甲氨蝶呤,标本绒毛大小和石蜡病理结果均表明病灶基本清除干净,因此排除PEP?(2)宫角血肿:术后血肿形成一般与术中止血不彻底?留死腔有关,超声影像学表现为局部低回声包块,形态不规则,血流信号不明显?覃梅等[7]报道1例既往因宫角妊娠行宫角楔形切除术的患者再次妊娠时发现宫内妊娠合并同侧宫角妊娠,行腹腔镜下宫角切开取胚术,术后24d超声发现宫角血肿,遂行经腹宫角血肿切开缝合+人流术?本例患者术后早期超声提示宫角混合结构内丰富血流信号,且增长缓慢,这些征象不符合血肿临床表现?(3)子宫动静脉瘘(uterinearteriovenousfistulas,UAVF):即子宫动脉分支和子宫静脉丛之间形成异常交通,分先天性和获得性两类?获得性UAVF常继发于创伤,包括诊刮?剖宫产?子宫手术等[8]?彩色多普勒超声可见血流混乱呈镶嵌状,动脉内为单向或双向血流,静脉血流动脉化[9]?本例患者术后早期超声检查提示右侧宫角局部见丰富动静脉血流,但是未见静脉血流动脉化,后期随访血流信号逐渐减弱并消失,因此排除UAVF?本例宫角妊娠为存活的胚胎,胚胎着床处必然伴随丰富的滋养血管形成?患者虽已行病灶切开取胚术,但已经形成的营养血管