- 1、本文档共1页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
Sheet3
牙科病历书写检查评分标准
纸质病例部分
序号
项目
分值
检查要求和内容
未达到要求的扣分值
总要求
病历书写字体工整,页面整洁,无自创字,错别字,无明显涂改
2-5
病历描述语言畅通,术语正确,绘图标记正确
病历附页必须有姓名、病历号、就诊日期及页数
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改
牙片袋上注明病人姓名、病历号。(按要求粘贴在病历首页左下角;电子版病例应及时存储患者牙片记录)
病历
首页
首页注明姓名、性别、出生年月、联系方式、病历号
主诉
病变部位+主要症状+发病时间(或病程日期)
5-15
部分主诉牙可不含症状和发病时间(如要求修复缺失牙或拔除XX牙等)
复诊:主诉牙或主诉病写明治疗后自觉症状
现病史
主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况
5-10
复诊:主诉牙(主诉病)上次治疗后反应
既往史
正确记录患者陈述(含家族史、重要药物过敏史及全身情况),必要时记录家属陈述
无陈述时也要记明情况。
检查
牙体牙髓、儿牙
主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋坏程度、探诊、叩诊、松动度、其他必要辅助检查
5-30
拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况
正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面
儿童需正确记录牙萌出状态和牙列阶段
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况
牙周粘膜
正确记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤等情况
正确记录X线片及其他辅助检查所见
有粘膜病损正确记录病损部位、大小、性质、表面及基底情况
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况
口外
详细记录需拔除的主诉牙:牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见
正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见
正确记录口腔颌面外损伤相关疾病表现
正确记录X线片、检验、病理等辅助检查
口修
正确记录牙体缺损所见:基牙位置、形态、有无缺损治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系
正确记录牙列缺损失所见:缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况
正确记录关系:正常、深覆、深覆盖、对刃、反、锁、偏斜等
正确记录和描述X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情况等
正确记录非主诉牙(非主诉病)修复专业的主要阳性所见
复诊记录:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
正畸
详细记录姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、职业、身高体重、病例号、模型号、X线号、面部图像记录、医师、开始治疗日期。
磨牙关系、颌类型、前牙覆合、覆盖、开牙合、锁牙合、中线、颌面部检查、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”
正确描述和记录X线片所见
正畸儿童必须要求家长或监护人在病例签字
复诊:详细记录主诉牙(主诉病)本次检查所见
诊断
诊断依据充分、诊断名称正确
诊断不明确时应记录“印象”或“待查”(待查必须注明倾向性意见)
三次就诊仍不能确诊应及时请主任会诊并作详细记录
治疗
计划
正确记录主诉牙(主诉病)的治疗计划;非主诉牙(非主诉病)的治疗指导原则
治疗计划合理(必要时附以图示)
必要时在专科病历中详细记录治疗计划
临床技术操作
详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药、材料及手术经过
疑难病治疗超过疗程,应有上级医师会诊的详细记录,必要时由会诊医师填写会诊记录
正确施以医嘱并记录(必要时需注明患者选择的治疗方案预计远期效果)
主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期
由患者或委托人签署每项治疗(手术)知情同意书或在病历上签字,并与病历一并保存
签名
经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰
电子病例部分
1、电子病例书写要求同纸质病例,其中纸质病例中在电子病例无法体现的除外;
2、电子病例中的内容与纸质病例表达的意思必须一致;
5-20
3、当天病人的病例必须当天完成电子病例的录入;
4、病人拍摄的大片、小片当天护士必须输入系统并做好登记(护士扣分部分);
评分及扣分说明:
1、主诉牙(主诉病)的复诊均按初诊要求书写病历,复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗;
2、检查项目中可依据各科治疗项目的检查要求及内容综合给出评分,其余项目所有检查要求及内容均为必打分;
3、每月由门诊主任对本门诊医生进行监督检查,医务部在当月月底由主任协助完成一次抽查。主任及医务部每次检查应遵照该评分标准执行;
4、病例检查从2011年11月开始执行。2012年以前不合要求的病例不进行扣分处罚,所有医生对自己以前的病例进行自查并改正,并认真学习“病例书写规范”;
5、对2012年以后不合要求的病例将进行扣分处罚,扣除分数对应扣除奖金金额即1分=1元。
6、对每次检查中,无扣分的医生,进行一次性奖励100元;
7、病例检查包括各门诊主任的病例。
1.00
25.00
2.0
文档评论(0)