上消化道大出血患者的护理.docVIP

101019 上消化道大出血患者的护理 PAGE PAGE 7 上消化道大出血患者的护理 案例编号：101019 知识点：上消化道大出血的病因；上消化道大出血患者的临床特点；判断上消化道大出血患者的出血量；三腔二囊管的护理；质子泵抑制剂和生长抑素的用药护理；上消化道大出血的急救护理 关键词：上消化道大出血；呕血；黑便；三腔二囊管护理 患者张某，男，65岁，农民，小学毕业，嗜酒史30年，每天饮黄酒2~3斤。无乙肝及血吸虫性肝病史。因“反复腹胀9年，加重伴尿少、双下肢水肿10余天”入院。患者9年前开始无明显诱因下反复出现腹胀，多次在当地医院拟“肝硬化失代偿期”住院，治疗后好转，症状反复。10天前再次出现腹胀，伴活动后胸闷，尿量明显减少，双下肢浮肿，纳差，乏力，全身皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，无腹痛，大便每日解3~4次，黄色稀糊状。 体格检查：T36.8℃，P96次∕分，R22次∕分，BP125∕70mmHg，SpO296%，神志清楚，精神软弱，消瘦，面色灰暗黝黑，颈静脉充盈，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸前区可见蜘蛛痣，可见肝掌。心率96次∕分，律齐。两肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹膨隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。 辅助检查：血常规：白细胞计数2.3×109∕L，红细胞计数2.52×1012∕L，血红蛋白85g∕L，血小板计数52×109∕L。血生化：总蛋白50g∕L，白蛋白23.5g∕L，总胆红素55.5μmol/L，直接胆红素16.2μmol/L，总胆汁酸87μmol/L，钾2.91mol∕L，钠132.9mol∕L，氯98mol∕L，钙1.97mol∕L，尿素氮：10.52mmol∕L。凝血功能：PT17.9秒，APTT45秒。腹部彩超：肝硬化，脾肿大，腹腔大量积液。胃镜提示：食管胃底静脉重度曲张（图1，图2） 图1正常食管静脉图 图2食管静脉重度曲张 医疗诊断：酒精性肝硬化失代偿期 入院医嘱：消化内科护理常规，一级护理，低盐饮食，心电监护，记尿量，输血浆、10%氯化钾、还原谷胱甘肽（阿拓莫兰）针、多烯磷脂酰胆碱（天兴）针、呋塞米（速尿）片、螺内酯（安体舒通）片、普萘洛尔（心得安）片对症治疗。 情境1 上消化道大出血的评估 患者入院第二天，中午进食面条后，感上腹不适，恶心明显，伴心慌、出冷汗，继而出现呕吐，吐出暗红色血液约1000ml，解暗红色血便500g。体格检查：T35.8℃， P122次∕分，R22次∕分，BP80∕52mmHg。血常规：红细胞计数2.3×1012∕L ，血红蛋白52g∕L，血小板计数4.5×109∕L，白细胞计数2.5×109∕L，网织红细胞计数110×109∕L。血尿素氮11.37mmol∕L。 问题1 该酒精性肝硬化患者出现了什么并发症？为什么？ 该患者出现了上消化道大出血。 因为患者出现了呕血、黑便、失血性周围循环衰竭（表现为头昏、心慌、出冷汗、皮肤湿冷、脉搏加快、血压下降。）、血尿素氮增高、红细胞计数、血红蛋白下降，网织红细胞计数增高等上消化道大出血的临床表现。 问题2 引起上消化道出血常见的病因有哪些？ 消化性溃疡、急性胃黏膜损害、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌。 该患者是由于肝硬化门脉高压引起食管静脉曲张破裂出血。 问题3 上消化道出血如何评估出血量？ 1. 大便OB试验阳性提示每天出血量＞5~10ml。 2. 出现黑便提示出血量＞50~100ml。 3. 呕血提示胃内积血＞250~300ml。 4. 一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状。 5. 出血量超过400~500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。 6. 出血量超过1000ml，可出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。 问题4 如何评估有无活动性出血？ 1. 反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色。 2. 黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。 3. 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。 4. 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红细胞计数持续升高。 5. 补液足够、尿量正常时，血尿素氮持续或再次升高。 6. 门脉高压的病人，原有脾肿大，不见脾恢复肿大。 情境2 食管静脉曲张破裂大出血的急救护理 医嘱：病危，心电监护，深静脉置管，测CVP，3L/min吸氧，生理盐水48ml＋生长抑素（思他宁）3000ug微泵注射4ml∕h、生理盐水40ml＋埃索美拉唑80mg微泵注射4ml∕h、平衡液1500ml静脉