医院运行病历质量评分表.doc

XX医院运行病历质量评分表 科室 床号 姓名 住院号 责任医师 骨干医师 首席医师 项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 考核结果 具体说明 责任人 基本要求5分 1.按照病历书写基本规范书写病历。2.打印病历不能有重复拷贝。3.打印病历不允许涂改，发生错误需重新打印。 计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误 单项否决 缺整页病历记录造成病历不完整 单项否决 在病历中摹仿他人或代替他人签名 单项否决 刮、涂、描等不正确的修改病历 乙级病历 打印病历需要双签，仅有医师电脑印刷体姓名而无医师亲笔签名（入院记录及首次病程无医师亲笔签名扣分标准见相关规定） 2/处 排版格式、字体、字号、字型明显混乱，无规律 3 各类记录均需标明时间（年、月、日、时、分） 1/处 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版 1/处 签名潦草不能辨认 1/处 计算机书写病历因拷贝行为导致的非原则性错误 1/处 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1 入院记录25分 1.要求入院24小时内由责任医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。 未在患者入院24小时内完成入院记录 单项否决 实习医师或进修医师书写的入院记录无本院注册医师审签视为缺入院记录 单项否决 本院注册医师书写的入院记录仅有医师电脑印刷体姓名而无医师亲笔签名视为缺入院记录 单项否决 入院记录仅有电子版而未在24小时内打印 丙级病历 缺现病史或主诉 乙级病历 缺体格检查 乙级病历 未按书写规范书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.5/项 主诉描述有缺陷 1 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷 2或1 缺个人史或有重要缺陷 2或1 缺婚姻史或有重要缺陷 2或1 缺月经史或有重要缺陷 2或1 缺生育史或有重要缺陷 2或1 缺家族史或有重要缺陷 2或1 体格检查遗漏主要阳性体征 3 项目分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 考核结果 具体说明 责任人 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 体格检查顺序颠倒或缺陷 1 表格病历体检记录有漏项 0.5/项 需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷 3或1/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步诊断或存在漏诊 3或1 首次病程录及病程记录45分 1、及时反映病情变化。2、正确。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分 未在患者入院8小时内完成首次病程记录 单项否决 本院注册医师书写的首次病程记录仅有医师电脑印刷体姓名而无医师亲笔签名视为缺首次病程记录 单项否决 首次病程记录由非本院注册医师完成 单项否决 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 丙级病历 首次病程记录仅有电子版而未在8小时内打印 丙级病历 首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划中的某部分存在缺陷 2/部分 患者入院48小时内无骨干医师或首席医师首次查房记录 乙级病历 疑难或危重病例无科主任或首席医师连续三天查房记录 乙级病历 缺交（接）班记录或接班记录未在接班后24小时内完成 乙级病历 缺转出（入）记录或转入科室医师未在24小时内完成转（入）科记录 乙级病历