有创无创呼吸机的转换序贯治疗课件.ppt

无创与有创机械通气间的转换 北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 曹 志 新 2009-9 无创与有创通气的关系 两者的根本区别 呼吸机与患者的连接方式不同 这是正确理解和掌握无创通气的基本点 无创通气和有创通气优劣的比较 机械通气应用时机的把握 是否需要正压通气 是否需要有创人工气道 ——两者皆备时，需应用有创通气 ——无需有创人工气道时，可应用无创通气 在病情的动态变化过程中，无创-有创通气间的转换 成为临床实践中的重要问题和研究热点 无创通气→有创通气 应用无创通气时，患者病情无改善或恶化， 需及时转为有创通气 行无创通气后2-4小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 有创通气→无创通气 有创通气→无创通气的时机 早期拔管，转为无创（序贯通气） 常规撤离有创通气，转为无创 有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创 有创通气→无创通气的临床意义 缩短有创通气时间 避免再次气管插管 减少有创通气相关并发症 早期拔管，转为无创（序贯通气） 序贯通气的概念 以两种方式实施正压通气 缩短有创通气时间 无创向有创的切换点是关键 序贯通气在COPD中的实施 序贯通气在COPD更具必要性及可能性 COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％ 逐步撤机使“带管”时间延长 无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效 “肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗 pulmonary infection control window PIC window 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAP 肺部感染控制窗的判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38?C *姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434. 以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－全国无创机械通气协作组中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17. 国外对COPD行序贯通气的研究 结论与国内研究相似 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 切换点的选择与本研究不同 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气 常规撤离有创通气，转为无创 2项研究 2项随机对照研究（Nava 97例、Ferrer 162例） 有创通气患者常规撤机，但具有较大的再插管风险者 高龄、拔管时PaCO2↑、合并心衰、拔管时APACHEⅡ＞12等 AECOPD约占30% 撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组 支持的结果 无创通气组与常规治疗组相比 再插管率↓（Nava 8%vs24% p=0.027) 再发呼吸衰竭↓（Ferrer 16%vs33% p=0.029） ICU病死率↓（Ferrer 3%vs14% p=0.015） 有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创 支持的结果 既往病例对照研究 30例AECOPD有创通气患者 常规撤机后72小时内出现呼吸功能不全 予以无创通气 无创通气组与常规治疗组相比 再插管率、机械通气时间、住ICU 时间↓ 病死率无差别 否定的结果 2项随机对照研究 1项单中心研究（Keenan81例）,1项多中心研究（Esteban221例） 呼吸衰竭有创通气患者 COPD患者约占10% 常规撤机后48小时内出现呼吸功能不全 随机分为无创通气组和常规治疗组 无创通气组与常规治疗组比较 再插管率、HAP发生率、机械通气时间、住院时间无差别 病死率↑* 无创通气组与常规治疗组比较 ICU病死率↑（25%vs14% p=0.048） 再发呼吸衰竭至再插管间隔时间↑ (median 12 h vs median 2 h 30 min; P=0.02) Respiratory failure criteria After extubation, patients were observed for 48 hours for the onset