住院电子病历书写基本规范.docx

住院电子病历书写基本规范 排序：?病历首页?病案评估（入院途径单）?入院记录?入院谈话记录?首次病程记录?日常病程记录?辅助检查单（手术各种记录，麻醉记录，会诊单，各种特殊检查，特殊治疗单，知情同意书等）?出院记录?检验报告单?护理单（体温单） ?医嘱单（长期医嘱，临时医嘱全打）?自费通知单？入院须知单，病人入院评估单等其他。（护士整理） 一、基本要求 1、病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写 是指医务人员通过 问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写 应当 客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范 。 4、病历书写 应规范使用 医学术语，表述准确，语句通顺 。 5、对 需取得 患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者因病（或不具备完全民事行为能力）无法签字 时，应当由其 法定代理人（或其授权人员）代签 ；为抢救患者，在 法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由 医疗机构负责人 或者 授权的负责人 签字。 6、因实施保护性医疗措施 不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属 ，由 患者近亲属 签署知情同意书，并 及时记录 。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 二、住院电子病历书写 住院病历内容包括住院 病案首页 、 入院记录 、 病程记录 、 手术同意书 、 麻醉同意书 、 输血治疗知情同意书 、 特殊检查(特殊治疗)同意书 、 病危(重)通知书 、 医嘱单 、 辅助检查报告单 、 体温单 、 医学影像检查资料 、 病理资料 等。 1、入院记录 是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查 获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 2、入院记录的要求及内容 ⑴ 主诉 是指促使患者就诊的 主要症状 ( 或体征 ) +部位+性质+持续时间 。（简明扼要，一般不超过20字）症状多于一项时，需按时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。避免用数天、数月等模糊不清的词，要具体到几天、几月、几年（也不可写3.5年等类似词表示，可以改为月份表达），若是急性病（车祸，突然头痛眩晕等），主诉时限用小时、分钟计算（eg:外伤致左肩剧烈疼痛2+小时。）。 eg:反复发作劳累后心悸，气急，浮肿5年余（也可表述为5+年）。 ⑵ 现病史 是指患者 本次疾病的发生（按时间顺序）、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当和主诉一致，描写要确切，用词要恰当，精炼。 （现病史来自于患者自诉（或患者家属转述），再由经治医生（实习生or值班医生等）整理而得，因此在书写现病史应使用公知公用的词语，不能擅自自创词语。） 1.发病情况：记录发病的时间（至少写明发病的月份或季节）、地点、起病缓急、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质（持续性，阵发性）、持续时间、程度、缓解（进行性加剧，逐渐好转）或加剧因素（劳动，姿态等），以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状（发热，流汗，头痛，头晕，呕吐?，休克等），描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（对于一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状实际没有出现，这种阴性症状也应该写入现病史） 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者诉说的药名、诊断和手术名称 需加双引号 以示区别。（ 若确实无法收集有关病史，也应该记录“具体机制（情况）不祥”等字样） 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（若病人出现便血，血尿等症状时，应在现病史中详细写明血量，次数，性状等，一般情况中省略其内容；若病人发病时间较短（或一直处于昏迷状态），则应该省略病人睡眠、食欲状况；若是吞咽困难，应作为主要症状或者伴随症状来描述，若是食欲不佳，则在一般情况下描述） 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。若该患者曾有对此次病程有鉴别诊断的病史，应当把该病史记录于现病史中，不属于既往史。 eg:3个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天5~6次。于2020年9月17日在xx医院行胸部CT检查：显示“左肺下叶高密度阴影