医疗核心制度.docx

文档来源网络 仅供参考 侵权请联系删除 PAGE PAGE 1 目录 首诊医师负责制度 1 三级查房制度 4 会诊制度 9 疑难病例讨论制度 18 急危重患者抢救制度 22 术前讨论制度 25 死亡病例讨论制度 30 查对制度 31 手术安全核查制度 45 手术分级管理制度 49 附：手术分级目录 57 新技术和新项目准入制度 79 病历管理制度 81 医师值班和交接班制度 95 分级护理制度 98 危急值报告制度 104 抗菌药物分级管理制度 107 附: 抗菌药物分级管理目录 111 临床用血审核制度 114 信息安全管理制度 119 文档来源网络 仅供参考 侵权请联系删除 PAGE 49 首诊医师负责制度 、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对 诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时， 应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意的事项交待清楚并，认 真做好交接班记录。 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者， 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救在，未 明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救， 不得因交费等手续延误抢救时机。 首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条 件所限，须由副主任及以上医师或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而 病情允许转院的患者，须由责任医师( 必要时由医疗管理部门或总值班) 先与接收医院联系， 对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好 交代和妥善安排。 急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。11.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级查房制度 科主任、主任医师（含副主任医师） 每周查房1～2 次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点 是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。 主治医师 每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实 习医师参加。对所管患者分组进行系统查房， 内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化， 进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗 效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊 断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查； 听取指导住院医师及其他主治医师对诊断治、 疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查 及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的 错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意 见。 住院医师 查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者； 主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提 出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。 对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。 上级医师查房时，下级医师要作好准备工作， 如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治 医师可根据情况做必要的检查和病