妇科医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（药流后引起的失血性休克病例及处理分析）.docx

PAGE PAGE 1 妇科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 药流后引起的失血性休克病例及处理分析 【一般资料】 患者，女，28岁， 【主诉】 “药流后，突然阴道大出血”于8月26日急诊入院，LMP2006-6-25日。 【病史】 患者因停经45天，在私人诊所行药物流产，8月16日流血增多，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹，当时流血较多，肌注催产素，流血减少，此后，阴道 仍断续少量流血，无腹痛。8月26日，突然阴道大流血，无腹痛，伴头晕、心悸。又到原诊所给予清宫治疗，吸出陈旧性坏死样组织和积血块（取样送病理）。出血量约600ml，静滴催 产素30u后，出血量减少，给予补液抗休克，急转我院。 【生育史】 患者，孕5产1，6年前行剖宫产术，现一男孩健在。 【体格检查】 T36.4C，P92次/分，BP80/50mmHg，心肺阴，肝脾肋下未及，腹软，无压痛，反跳痛。 子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界限，如 鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。 【辅助检查】 尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常， B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。 【病例分析】 1.有停经史。 2.孕5产1，6年前行剖宫产术，现一男孩健在。 3.间歇性阴道大出血 4.子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出，子宫体与宫颈无明显界限，如 鹅卵石大，宫颈缩短，长约１cm。 5.实验室检查：尿HCG（+），Hb60g/L,余基本正常，B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm，子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。 【初步诊断】 1宫颈妊娠 2.失血性休克 【鉴别诊断】 1.主要和难免流产鉴别，现在我们的医学条件提高了，早期处理前应做B超，这样安全又很好的鉴别。 2.葡萄胎 【处理方法】 积极纠正贫血及抗休克的同时采取切除全子宫较为稳妥 【讨论】 一、失血性休克保守治疗 （一）保守治疗即保留子宫的药物治疗或手术治疗。 1.药物治疗：目前甲氨蝶呤(MTX)用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：（1）无手术创伤；（2）治疗途径简便易行；（3）保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：（1）MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；（2）药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；（3）治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察。（4）应用有一定的局限性，仅对妊娠囊较小、无出血及β-hCG值较低者适用。 （二）失血性休克治疗途径主要包括以下几种方式： （1）全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0 mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。也可以MTX 50 mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。 （2）局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。其优点：①浓度高，作用强；②剂量小，疗程短，副反应轻；③穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围结缔组织的直接损伤。 （三）影响药物成功治疗失血性休克的因素：①孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX，在严密观察中进行治疗。②胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常<7 cm ③血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血β-hCG水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。④胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。 2.手术治疗失血性休克：(1)宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可选择