外科医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告.docx

PAGE PAGE 1 外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 劳动后突出发上腹痛你认为会是什么，肠梗阻,胆结石,胰腺炎都不像 【一般资料】 患者男，60岁， 【主诉】 突发上腹疼痛3小时， 【现病史】 患者于当日上午十一点左右劳动后突出发腹痛以上腹为主，呈持续性，疼痛无放射，不伴恶心呕吐，无头昏头痛，自以为胃痛，口服糖水一杯无缓解，且疼痛加剧并排稀便一次，排便后腹痛无缓解.。故来叫我出诊。患者近日来无恶寒发热及头痛头痛。无咳嗽咳痰等症，食欲睡眠尚可，二便可。 【既往史】 患者既往有肠梗阻病史，有慢性胃炎病史，一吃解热镇痛药就胃不舒服，有颈椎病史。三年前在市人民医院因胆结石行胆囊切除术，术后切口感染。经治疗一月痊愈。今年以来类似这种腹痛发作过三四次，一般排便后即可缓解，疼痛均没这么剧烈，时间也没这么长。 【体格检查】 T36.5P120呼吸22血压86/55神清，精神差，发育正常，营养吉等，表情痛苦，面色萎黄，弯腰屈膝位侧卧。皮肤潮湿，全身未及肿大淋巴结。头颅五官正，耳鼻未见异常分泌物。唇苍白，咽扁桃体（-），颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，双侧甲状腺对称无肿大，心肺阴性。腹平坦，上腹疼痛剧烈腹肌稍紧张，压痛明显，拒按，中下腹肌尚软，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛及反跳痛。腰大肌试验（-），双肾区无叩击痛。肠鸣音每分钟3至4次，神经系统：生理反射存，病理反射未引出。 【诊治经过】 该患者请我出诊时疼痛剧痛，头上冒汗，有休克症状，我要求送医院。病人不同意，说动不了，一动就痛的不得了。说让我打针止痛针，等疼痛稍缓再去医院。告之病因未明，不能贸然打止痛针。 家属要求先打点针，让疼痛缓一点再去，也挺熟的人，虽然不情愿我还是给用药了，予K1 40MG IM 654210毫克加B1肌注。嘱随时去医院。约40分钟后（期间一直动员患者去医院，患者不同意），患者疼痛仍无缓解，后由120车接走。 然而，在快到医院门口时，出现了戏剧性的一幕，不知是有个坑还是什么，车子震了一下，患者连同担架震得老高再摔下来，患者自述忽然就感觉上腹部一股气消了。不疼了，能自己下来了。且感觉到饿了。于是交了钱办了住院，准备全面检查一番。 【病例分析】 当时患者上腹痛当然首先是考虑胃肠道疾病如胃痉挛，胃溃疡胃穿孔。可患者是突发上腹疼痛，且疼痛非常剧烈，有休克症状（血压低，心率快。出汗皮肤潮湿），用6542 K1一点效果都没有，感觉不是很像。肛门排便一次，肠鸣音正常，不像肠梗阻，双肾区无叩击痛，无放射痛，不太像泌尿系结石。无发热，肩背部无放射痛墨菲氏征阴性，肝内胆管结石也不像，胰腺炎倒是有点像，阑尾炎也不能完全排除。胃溃疡可疑，诊断模糊，患者疼痛剧烈故让去医院。