缝合皮肤伤口-内部资料.doc

缝合皮肤伤口 Author David deLemos, MD Section Editors Anne M Stack, MD Allan B Wolfson, MD Deputy Editor James F Wiley, II, MD, MPH 翻译 姜金波, 副主任医师 Contributor disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和 同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：?2016-08 .?|?专题最后更新日期：?2015-11-18. There is a newer version of this topic available in? English. 该主题有一个新的? 英文版本。 引言?—?撕裂伤修复的基本原则在上个世纪未发生显著变化，但是目前可采用的治疗选择更为新颖，并且经过了严格地研究。表面麻醉药、组织粘合剂和快速吸收缝线的发展已使处理撕裂伤带给患者的创伤更小。另外，对于难处理的撕裂伤或极度不安的儿童，操作时的镇静应用使患者、家属和医生对处理的过程更易接受。 伤口处理的目标很简单：避免伤口感染、帮助止血及使瘢痕外形美观[ 1]。由于不论处理方式如何，感染率均保持较低水平，所以如今大多数研究都着重于伤口愈合的美观性而非感染率。 通过缝合修复撕裂伤的内容将在此讨论。关于伤口准备和冲洗、表面麻醉和浸润麻醉、组织粘合剂和U型钉的内容参见其他专题。 (参见 “皮肤小伤口的U型钉闭合”和 “小伤口的准备与冲洗”和 “Minor wound repair with tissue adhesives (cyanoacrylates)”) 伤口的生理及愈合?—?表皮、真皮、皮下层及深筋膜是伤口缝合中需要关注的组织层[ 2]： ●表皮和真皮紧密粘附并且在临床上难以区分，两者共同构成了皮肤。皮肤对拢能提供皮肤闭合所需的强度和对齐性。 ●皮下层主要由脂肪组织组成。神经纤维、血管和毛囊也位于该层。虽然此层对于修复几乎不提供抗张强度，但是位于皮下层的缝线可能减少伤口的张力，并且可能改善美观效果。 ●深筋膜层和肌肉相混合，有时在一些深部撕裂伤中需要修复该层。 皮肤愈合过程有数个阶段[ 3]： ●损伤后立即开始发生凝血，出现血管痉挛、血小板聚集和纤维凝块形成。中性粒细胞和巨噬细胞释放的蛋白水解酶在炎症期分解受损组织。 ●表皮出现上皮形成，这是唯一能够再生的组织层。伤口的完全桥接发生于缝合后48小时内。 ●新生血管生长在损伤后4日达到高峰。 ●胶原形成对于伤口抗张强度的恢复十分必要。该过程在损伤后48小时内开始并在首周达到高峰。胶原的产生和重塑可持续长达12个月。 ●伤口收缩发生在损伤后3-4日，目前对该过程知之甚少。整个伤口层向伤口中心移动，这可能影响伤口的最终外观。 全身性的异常可影响伤口愈合。这些宿主因素包括肾功能不全、糖尿病、营养状况、肥胖、化疗药物、皮质类固醇和抗凝剂或抗血小板黏附药物。胶原合成障碍也可影响伤口愈合，例如埃勒斯-当洛斯综合征和马方综合征[ 1]。 (参见 “小伤口的准备与冲洗”，关于‘不良结局的危险因素’一节) 局部失调是导致异常伤口愈合的更常见因素，包括温度、缺血、组织创伤、去神经和感染： ●温度、血供和缺血相互关联。解剖区域的温度越高，血供和由此获得的氧供就会越多。面部皮肤温度可比足部皮肤高多达9℉，因此使缝线保留的时间较短，感染率较低。多种不同的缝合技术(尤其是垂直褥式缝合)可促发组织缺血。动物试验已经证明，与连续缝合或单纯间断缝合相比，垂直褥式缝合引起的缺血更多[ 4]。 (参见下文 ‘垂直褥式缝合’) ●感染可发生于任何创伤性伤口，并且所有的急性伤口都存在一定程度的污染。当宿主抵抗力(全身或局部)和细菌侵入之间出现失衡时便会发生感染。损伤机制及从发生损伤到可能修复的时间都是重要的考虑因素。挤压伤可引起广泛的细胞坏死，并且与剪切伤相比，由于在更大的区域分布了更大的能量，所以感染率更高[ 4]。被灰尘、砂砾或其他碎屑严重污染的伤口也有更高的感染风险。从发生损伤到开始评估的时间长短也影响感染风险。 (参见 “小伤口的准备与冲洗”，关于‘受伤时间’一节) 伤口评估?—?轻微撕裂伤的处理应首先进行伤口的评估与准备。伤口评估包括： ●确定损伤的机制 ●损伤的时间 ●识别可能的污染物或异物 ●评估伤口的程度 ●评估周围区域神经血管损害或肌腱损伤 ●是否需要预防破伤风( 表 1) ●识别可能影响愈合的危险因素 这些问题将单独详细讨论。 (参见 “小伤口的准备与冲洗”，关于‘评估’一节和 “破伤风”) 适应证?—?当伤口边缘对齐不当且伤口深度会导致过多瘢痕形成时，对其进行缝合较为适当。通常只要撕裂伤穿过真皮层就属于上述