麻醉科手术室质量控制标准表格2022版.xls

Sheet1 Print_Titles 麻醉科手术室质量考核标准 受检科室：麻醉科手术室 考核部门：医务科 考核项目 分值 考核标准 考核方法 扣分标准 得分 医疗指标 20分 手术人数 以三年同期平均值为标准值，考核手术科室工作量的指标。 医务科安排统计室核算各科室三年平均值和当月实际数值。 当月实际数值≥三年同期均值不扣分。 三年同期均值×（1-10%）≤当月实际数值＜三年同期均值扣1分。当月实际数值＜三年同期均值×（1-10%）扣2分。 工作效率 及时接送病人。 现场检查。 接送手术患者或麻醉延误手术30分钟以上扣1分。 麻醉死亡率 死亡率≤0.02%。 科室对麻醉失败、并发症发生率有真实统计，医务科检查当月各实际数值。 无真实统计不得分，麻醉死亡率≥0.02%不得分。 神经阻滞成功率 成功率≥95%。 无真实统计不得分。 成功率≥95%不扣分，每减少1%扣1分，扣完为止。 硬膜外阻滞成功率 腰麻后头痛发生率 发生率＜10%。 无真实统计不得分。 发生率＜10%不扣分。 每增加1%扣1分，扣完为止。 规章制度 35分 科室管理 科室各种登记、记录齐全，内容充实符合要求。 查阅各种登记和记录。 登记、记录每少一项扣2分。 内容不符合要求每项扣1分。 麻醉前访视和麻醉后随访制度 手术前应访视手术患者并记录，术后应有随访记录。 检查手术病历。 缺麻醉前或麻醉后访视记录扣2分/次。 随访记录内容有缺陷扣1分/次。 毒麻药品管理制度 科室有制度，专人负责管理制度和工作流程。 医务科组织药剂科专业人员检查。 科室无管理制度或工作流程不得分。 未按规定进行管理扣1分。 会诊制度 急会诊10分钟内到位。 检查病历中会诊记录及现场抽查形式。 未按时会诊扣1分。 会诊申请单记录缺陷扣1分。 值班和交接班制度 急、危重、特殊手术病人进行书面交班。 检查《交接班记录本》。 未按规定进行书面交班扣3分。 《交接班记录本》记录内容缺陷扣1分。 告知制度 按照我院《告知制度》执行。 检查科室病历。 未履行告知义务扣1分/次。 各类知情同意书等告知记录缺陷扣0.5分/次。 手术安全确认制度 按照CHA手术安全核对表实施。 医务科检查确认表。 未按规定实施不得分，实施有缺陷扣1分。未签字扣1分。 病历书写质量 20分 病历书写制度 手术病历。 按河北省住院病历书写质量评估标准扣分。 三基培训10分 培训参加率 按照我院培训相关文件执行。 医教科负责培训考核。 培训率应达到100%，未按规定参加培训1人次扣1分。 培训合格率 合格率应达到100%，每降低1%扣1分。 医患纠纷10 按照我院相关文件执行。 医务科负责考核依据监察室记录及检查情况考核。 患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1分/次；患者投诉后，经核实科室工作存在缺陷，扣2分/次；医患纠纷通过赔偿解决金额≤3万元，扣5分/次；3万元＜金额≤5万元，扣6分/次；5万元＜金额≤10万元，扣7分/次；金额＞10万元，扣8分/次；鉴定为医疗事故的扣10分/次。 临床路径管理5分 临床路径实施情况。 1、对已选择开展临床路径的病种，科室要有完整登记 3分。 2、进入路径的病例应符合卫生部临床路径标准 2分。
C 10,{ P 4.00 4.00 4.00 4.00 2.00 2.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 20.00 5.00 5.00 10.00 5.00