医院医保管理考核标准表格2022版-.xls

Sheet1 Print_Titles 医院医保管理考核标准 受检科室：临床科室 考核部门：医疗保险办公室 考核项目 分值 考核标准 考核办法 扣分标准 得分 医疗 服务 管理 1.医保工作制度、咨询、投诉制度健全。 日常检查及医保局检查情况通报。 1.不开展医保咨询服务的每例扣2分。 2.入院当天向患者进行入院宣教，发放病人须知。 2.未对病人进行入院宣教及发放医保病人须知的，每例扣2分。 3.收治参保人员住院时，要认真核对患者身份证及社保卡信息，参保人员住院的当天（特殊情况3天内）必须填写住院申请，并按规定上报审批。 3.对参保人员住院三天内无正当理由不上报审批的，每例扣3分。 4.按医院规定设有医保专管员。 4.无医保专管人员扣4分。 5.积极配合医保检查工作，严格执行医保协议条款。 5.不配合检查的扣2分，因科室责任，医保检查有违规现象的（如病人无原因不在床等情况）每次扣5分。 医疗 质量 管理 1.严格掌握患者出入院标准，按规定办理出入院手续。 日常审核、抽查运行病历与大数据费用明细核对、随机抽查疑点病历进行费用明细核对。 1.不执行首诊负责制，拒绝、推诿收治参保人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的，每接到一例病人投诉，经查实扣2分。 2.接诊非因公意外伤害的参保人员时，接诊医师应第一时间确认患者身份属性，如实记录受伤时间、地点、原因、受伤部位，准确规范书写病历并明确表述相关内容，按医院规定将意外伤害调查表交到医保办，并自收治住院起48小时内电话通知保险公司报案，积极配合调查人员开展工作。 2.未如实准确记录致伤原因或意外伤害受伤情形的，每例扣2分；将斗殴、酗酒等致伤不属医保支付范围按医保办理住院的，每例扣20分；对虚构受伤事实、协助患者或串通患者共同骗取医保基金，每例扣40分。 3.对在15日内非急诊因同一疾病二次返院的视为分解住院；对参保人员治疗时间不在病床或夜间不住在病房的视为挂床住院。 3.分解住院每例扣5分；挂床住院每例扣5分。 4.严格掌握病人治疗、监护适应标准。 4.无适应症记监护费的，每例扣10分；有医嘱和收费，无设备、设施，每例扣5分。 5.因病施治，检查治疗、用药与疾病诊断及费用一致。 5.检查治疗与病程记录不相符的每例扣2分；医嘱与收费不符的每例扣5分；伪造病历扣40分。 6.使用自费的医疗项目，需经患者或其家属签字，医师须在病程记录中说明理由。 6.使用高值耗材、自费类药品、诊疗项目，知情同意书无患者或家属签字，每例扣2分；病程记录未说明理由，每例扣3分；在医疗文书中代他人签名或在空白医学文书上预先签名，每例扣1分。 7.新增医保收费项目，应及时按审批程序严格上报医保办核定报销类别，待医保中心审批通过后使用。 7.使用新增未经医保中心审批的收费项目，造成参保患者不能正常办理出院结算手续的，每例扣3分。 合理检查合理用药 1.严格执行基本医疗保险药品、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，落实特需药品适应症和“三个目录”中最高支付限额、出院带药等规定。 日常审核、抽查及归档病历检查（检查方式同医疗质量管理）、数据统计、医保局检查情况通报。 1.临床用药、检查和治疗与医嘱不符的，每项扣5分；未向患者说明一次性耗材最高限价的，每例扣5分；出院带药违反医保规定的，每例扣5分。 2.与患者本人治疗病种无关的费用不得变通、串换项目纳入统筹支付范围，严禁搭车检查、搭车开药。 2.将非医保支付项目变通、串换项目纳入统筹支付范围的，每例扣20分。 3.同等疗效的药品应首选价格较低的使用。 3.不符合要求的每例扣5分。 4.合理使用抗菌素，按抗菌素药物临床应用指导原则分级管理，二线用药在病程上要有相关记录，三线用药要有药敏结果并由主任医师签名。 4.使用二线抗菌素病程无相关记录，扣3分；三线用药无药敏结果扣5分；无主任医师签字扣3分。 5.严格执行省《药品目录》中限用药品用药原则。 5.超范围使用限用药品，每例扣5分。 6.对门诊慢性病（特殊病）用药时严格按照管理规定开具处方。 6.对违反管理规定的处方每例扣5分。 　　　　　　　　　　　　 7.检查项目应有适应症。 7.无适应症开具大型检查项目，每例5分；滥开检查项目的，每例扣10分。 医疗 费用 管理 1.严格执行省市物价医疗收费标准。 病历检查、参保患者投诉及医保局反馈。 1.超标准收费、分解收费的,每项扣3分；多收费、费用与项目不符的每例扣5分。 2.建立并实行医保住院患者医疗费用一日清单和结算清单制。 2.不提供医疗费用一日清单的，每例扣2分。 3.病