吞咽障碍的诊疗.ppt

吞 咽 障 碍 吞咽功能障碍概述 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、 咽喉、食道上括约肌或食道功能受损所致的吞 咽功能障碍。在脑梗塞、脑出血等损伤患者以 及癌症患者的康复治疗中，经常会遇到吞咽障 碍的问题。合并吞咽障碍的患者容易引起脱水 及营养不良，并且还会经常发生吸入性肺炎， 气管阻塞。特别是老年患者，即使轻微的误吸 也可能导致严重的呼吸系统疾患。 吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之 一，主要见于球麻痹和假性球麻痹的患者，单 侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽功 能障碍，发生率高达16％～60％。其主要表 现为进食困难、呛咳和发音不清晰。患者可因 摄入不足造成水和电解质紊乱及其他营养成分 缺乏，甚至出现白蛋白降低。 食物等误入气道还易引起吸入性肺炎，甚 至窒息。 对吞咽功能障碍可通过饮水试验和 咽唾沫试验观察有无呛咳进行简单筛选，还应 检查三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经 及舌下神经有无异常。约有30％～40％的吞 咽障碍患者无呛咳。 出现吞咽功能障碍，对 有意识障碍者， 可先采用鼻饲、输液等方法补充营养， 同时要预防颈部的肌肉挛缩。待患者意识清楚 、病情稳定、能服从指示时，再进行相应的检 查和训练。患者经过系统的康复训练，多数可 以恢复经口进普通饮食的。通常，康复训练的 方式有： 1）间接吞咽训练 当患者意识清楚，能坐 稳时，即可开始如下训练。改善咽反射的训练 可用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁 。闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习 训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。 声门上吞咽这是一组训练动作，可先让患者充 分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最 后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理 进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存 的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。 2）直接进食训练 当患者神志清楚、病情 稳定、有咽反射，并可随意咳嗽时就可练习进 食。开始练习进食时，一般让患者半卧位，头 稍前倾。偏瘫者，可采取健侧在下的侧卧位， 颈部稍前屈，这样易引起咽反射，并可减少误 咽。另外，患者颈部向患侧旋转可减少咽部食 物的残留。进食训练用的食物应选则既容易在 口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊 状食物， 如：蛋羹、面糊等，还要照顾到患者的喜 好及营养成分等。因为液状食物虽容易在口腔 移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。固态食 物容易刺激咽反射，误咽少，但需充分咀嚼， 且不易移至咽部。因此，患者可用蛋羹、面糊 等食物进行初期训练，逐渐过渡到进普通饮食 和水。 训练时，一口的进食量以1小汤匙为宜， 进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者 反复吞咽数次，尤其应注意的是，酸性和含脂 肪多的食物吸入易发生肺炎。 此外，还应定 时进行口腔护理，防止食物残渣留存在嘴里。 为防止食道反流造成误吸，患者在餐后应保持 坐位半小时以上。 吞咽功能障碍的检查与康复治疗 一、吞咽功能障碍的检查1.病史（1）明确脑卒中的类型、病灶部位及卒中 次数。（2）了解饮食状况，包括营养补给的方法。（3）有无发烧、咳嗽及频发肺炎，体重及 尿量的变化。 2.一般检查（1）明确意识及智力状态。（2）检查下颌、口唇、舌、软腭及颊肌的 运动、齿的咬合、流涎及咽反射情况；咀嚼运 动及力量；能否随意咳嗽及有无构音障碍。颈 部关节活动度、肌力及能否保持头的各种姿势。（3）肺感染、营养不良等方面的检查。（4）观察吞咽动作，模拟吞咽动作或咽唾 液，咀嚼动作、口唇闭合情况、有无喉头上抬 及时限和颈部的活动情况。 3.反复唾液吞咽测试 检查时被检查者取坐位，卧床者应取放松 体位；检查者将手指放在被检查者的喉结及舌 骨处，让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干 燥无法吞咽时，可先在舌面上注1ml水再进行 吞咽；观察喉结和舌骨随吞咽运动越过手指再 下降的过程，记录30秒内的吞咽次数，30秒 内能做3次即可。 4.冷按摩引发吞咽测试 方法为用冰冻的棉棒蘸上冰水充分湿润口 唇、舌尖、舌面、舌后部及口腔粘膜；轻微刺 激吞咽反射引发部位如腭弓、舌根、咽部后壁 等；把食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，以 甲状软骨越过手指作为判断有无吞咽活动。 二、吞咽功能障碍的处理 （一）间接吞咽训练 由于间接训练法不使用食物，误咽、窒息 等危险性很小，可用于各种程度的吞咽障碍患 者。 1.口腔周围肌肉的运动训练 （1）口腔、颜面肌训练进行皱眉、闭眼、 鼓腮、微笑等表情动作训练，可让患者面对镜 子练习紧闭口唇；不能主动闭合者应先帮助患 者进行被动闭唇，逐步过渡到主动闭唇、抗阻 闭唇，增