头晕的诊断流程建议.ppt

新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： （1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 （2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见的血管病理表现 。 （3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。 （4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。 后循环缺血 PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。 常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死。 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。如在NEMC-PCR中，仅不到1％的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。 后循环缺血 临床上仅以眩晕为主要表现应在以下基础上才考虑PCI： 年龄>50岁 眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素 起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内 如有轻微的脑干、小脑症状，体征在24小时之内恢复更 有力支持VBI 后循环缺血 血流速度快=VBI？ TCD 头晕/眩晕 X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病？ * * * * * * 头晕的诊断流程建议 头晕（dizziness)的概念 眩晕(vertigo) 特异性症状，感觉环境在旋转、翻滚或飘移感，是一 种运动性幻觉，而非错觉。头活动后加重。 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 头昏的概念 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 病史采集 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕 伴随症状（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查 检查要点 神经系统检查： 脑神经、眼球震颤 共济运动 听力 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。出现神经系统症状和体征、有发生脑血管疾病的危险因素或进行性加重的单侧体力丧失 内耳迷路：椭圆囊、球囊（耳石）+半规管（壶腹嵴） 前庭神经 前庭神经核 脑干内有关纤维（前庭-脊髓束、网状-脊髓束和内侧纵束 ） 丘脑的腹后外侧核 大脑皮质前庭代表区（颞上回的后上半部，颞-顶交界处，岛叶的上部 ） 周围性眩晕 中枢性眩晕 前庭系统的解剖结构 眩晕常见病因 周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Meniére 病 迷路瘘 中枢性 脑干 TIA/梗死 肿瘤 MS 空洞症 Arnold - Chiari 畸形 颞叶癫痫 偏头痛 其他 心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压 眩晕的主要病因 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。 眩晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 非眩晕性头晕的病因 慢性、持续性： 精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍） 多感觉缺失综合症 发作性、短暂的头晕： 系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用） 加拿大多伦多大学神经-耳鼻喉科联合头晕门诊经验 812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁 病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9% How Common Are Various Cause