肝功能异常病例讨论 - 副本.ppt

随访（2） 患者院外反复出现肝功能异常，于当地保肝降酶输液治疗后均可缓解。 2个月后，患者再次以肝功能异常入住我科。 入院后复查甲肝、乙肝及丙肝均阴，自免肝及抗核抗体谱均阴，免疫球蛋白均阴，腹部彩超未见明显异常。 患者反复出现肝损伤，再次行肝穿刺活检明确诊断。 肝穿刺结果（光镜） 肝穿刺组织:可见15个汇管区，肝小叶结构保存。其中13个汇管区可见胆管损伤及胆管缺失。多灶状坏死和少量小的融合性坏死，坏死灶淋巴细胞和少数浆细胞浸润，未见Mallory小体。重度界面炎，界面偶见浆细胞浸润。门静脉、肝窦无扩张，灶性库弗细胞增生。中央静脉内膜坏死脱落，周围淋巴细胞浸润。 免疫组化:CD68示少数肝窦枯否细胞增生；CK19示大部分汇管区胆管缺失。特殊染色:masson示纤维组织轻度增生；网染示肝细胞网状支架局部塌陷。 肝穿刺结果（电镜） 肝细胞肿胀，部分肝细胞间隙增宽，少数肝细胞间可见微绒毛结构，滑面内质网轻度扩张，个别线粒体增大。部分肝细胞内可见大小不一的脂滴。少数肝细胞内可见少量淤胆性色素颗粒，区域性毛细胆管增生、扩张。肝窦内皮细胞肿胀。区域性肝细胞间及Disse间隙有少量束状胶原纤维沉积，偶见淋巴细胞浸润。 肝穿考虑诊断： 药物性肝炎（G3S1） 治疗（肝细胞型） 入院后给予复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽保肝降酶、思美泰退黄及对症治疗，同时口服水飞蓟宾，转氨酶易反复，与本人及家属沟通后加用甲强龙（40mg/日）治疗，症状逐渐改善，院外规律口服水飞蓟宾及泼尼松片（规范逐渐减量），定期随诊。 时间 ALT (U/L) AST (U/L) TBIL (μmol/L) DBIL (μmol/L) ALB (g/L) GGT (U/L) ALP (U/L) PTA (%) 2017.07.15 56 32 10.44 4 40.8 30 83 92.2 2017.07.21 (加用甲强龙） 49 123 7.3 3 41.3 51 112 98.6 2017.07.27 52 37 11 4 39.8 71 107 108.4 2017.07.31 48 26 8.4 3 38.9 62 93 110.2 治疗后肝功能各指标的变化 随访（3） 患者院外复查肝功能再次升高，建议应用免疫抑制剂治疗，已行硫唑嘌呤多态性检测。 患者考虑免疫抑制剂副作用大，继续口服强的松维持治疗，目前2次肝穿刺标本送至北京再次阅片中。 疑问？？ 患者停用可疑药物后反复肝损伤，诊断准确性？？ 患者经保肝降酶治疗后症状均可缓解，但易反复，治疗措施存在哪些问题？？ 患者后续治疗方案？？。 诊 疗 流 程 体会 药物性肝损伤成为越来越被关注的话题； 任何病人在用药过程中或用药后出现的肝损伤，都应考虑药物性肝损伤的可能（尤其关注中草药）； 治疗原则是立即停用可疑药物，积极进行保肝治疗； 激素及免疫抑制剂适用于少数特殊适应症病例，不可滥用。 谢谢聆听！ wps.cn/moban wps.cn/moban wps.cn/moban 院外患者检查肝功能基本正常 Company Logo Company Logo wps.cn/moban 病例讨论：肝功能异常 CASE DISCUSSION：ABNORMAL LIVER FUNCTION 目的与要求 重点：肝功能异常的诊断、临床表现及鉴别诊断 难点：常用的实验室检查及意义，不同病因的治疗原则 熟悉传染病病史采集及专科查体 了解指南更新的重点内容 王XX 女 40岁 主诉：乏力、皮素瘙痒、尿黄2天伴肝功异常 现病史：2天前上述症状持续不缓解，伴皮肤瘙痒，遂至我院就诊，腹部彩超示：肝实质回声增粗、增强，胆囊壁毛糙 肝功能示：ALT 3600U/L,AST 2800U/L,TBIL 139.4μmol/L,DBIL94.7μmol/L,γ-GT61U/L,ALP145U/L门诊以“肝功能异常查因”收入我科，发病以来，饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便发黄，体重稍下降。 既往史：平素体健。 个人史及家族史：无特殊。 病例分享 Case analysis 体格检查： 生命体征：T36.4℃ P80次/分 R17次/分 BP109/68mmHg 查体：神志清，精神尚可，全身皮肤及巩膜轻度黄染，上肢及颈部可见纹身，无肝掌及蜘蛛痣，腹壁未见曲张静脉，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，脐周轻压痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢未见明显水肿。 初步诊断： 肝炎性质待查 诊断思路： 患者肝损伤明显，明确肝损伤原因至关重要！ 问题一：可能造成肝功能异常的原因都有哪些 1.病毒所致肝炎 2.感染中毒性肝炎 4．酒精性