床旁检验（POCT）管理规定.doc

床旁检验（POCT）管理规定 床边检验（point-of-caretesting,POCT）是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。目前我院POCT设备有便携式血糖检测仪、血气分析仪等。为加强我院相应设备的管理与规范化操作，根据《执业医师法》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》和《卫生部办公厅关于加强便携式血糖检测仪临床使用管理的通知》等制定本规定。 加强管理，明确职责 1．医务科：负责操作人员的资质管理，制定培训及考核计划，并负责安排设备的操作、质控、维护保养培训。 2．各临床科室、护理部：提交POCT设备需求报告，安排检测人员，负责设备的规范化操作与管理。 3．设备科：审核各科室POCT设备需求，负责POCT设备的规范采购及耗材供应，对设备进行备案管理和维修管理。 4．检验科：负责POCT设备SOP文件制定及检测结果的比对，参与临床使用人员的技术培训。 5．院感科：负责检测后医疗废物的监控与管理。 二、开展培训，强化考核 1．培训：培训的主要内容为POCT检测的原理、意义、应用价值及操作方法等相关知识。每年进行一次全院范围内检测人员的培训。 2．考核：每次培训完成后进行书面考核及实际操作考核评估。 3．授权：医务科对接受培训和考核合格的人员进行授权。 三、规范操作，加强监督 1．科主任、护士长为科室POCT设备管理直接责任人。各科室POCT设备在临床使用前，必须到设备科登记备案，且经检验科进行比对合格者，方可使用。临床使用中的POCT设备按照医院的要求，在规定的时间内进行质控和比对。设备科、检验科分别对备案、质控和比对合格的POCT设备粘贴合格证。对未经备案或进行质控和比对（或质控或比对不合格）的POCT设备不得使用于临床。 2．各科室操作人员定期参加医院进行的培训，考核合格后方可操作。严格遵守操作规范，强化预防医院感染的意识，保障医疗安全。 3．每台POCT设备均应建立健全相应的标准操作程序文件（SOP）。该文件包括患者准备、标本留取、检验方法原理、检测操作步骤、结果的分析和报告、室内质量控制、比对、仪器校准和维护、干扰因素及注意事项、经验证的项目性能规格、结果超出可报告范围的处理程序等方面的具体要求。标准操作程序文件由检验科负责制定，报医务科审核。 4．使用人员在使用时，严格按照SOP文件进行操作，并定期进行仪器进行质量控制。质量控制内容包括室内质量控制、比对、室间质量评价。 5．室内质量控制按照要求进行，当天使用时，必须保证有质控记录，长时间不用的，保证每周有一次质控记录。质控操作完毕，填写《室内质控记录》。《室内质控记录》每月由检验科审核合格后，科室存档。 6．室内质控结果超出测定范围时，按照《室内质控失控处理流程》处理。 7．检验科负责按照国家标准对临床科室使用的POCT设备与检验科检测的结果进行比对，每半年1次，对运行状态进行标注，并及时将比对结果汇总后报医务科。 8．检验科负责申请参加卫生部临检中心组织的室间质量评价，设备科提供仪器完成结果的检测。 9．POCT设备出现质量问题应暂停使用，及时通知厂家帮助寻找原因进行纠正，并视情况向主管领导作书面汇报。 四、监督与监管 医务部、护理部、医院感染科等相关职能部门负责对POCT设备监管，定期组织对相关科室及医务人员的操作水平、检测质量进行评估，对发现的问题及时协调处理，对违犯本规定的科室和个人，将全院通报，并纳入科室综合目标管理和科主任、当事人的定期考核。　　 附：室内质控失控处理流程 质控数值超出范围 质控数值超出范围 重新测定一次 质控数值在范围内 在控，正常使用 更换质控液重新测定 质控数值在范围内 质控数值仍超出范围 在控，正常使用 质控数值仍超出范围 更换试纸条重新测定 质控数值在范围内 质控数值仍超出范围 在控，正常使用 向设备科申请更换新仪器