中国重症肌无力诊断和治疗指南.pptx

中国重症肌无力诊断和治疗指南天津中研附院 Dr.HAN概述重症肌无力(MG)是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。乙酰胆碱受体(AChR)抗体是最常见的致病性抗体;此外，针对突触后膜其他组分，包括肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)、低密度脂蛋白受体相关蛋白4(LRP4)及兰尼碱受体(RyR)等抗体陆续被发现参与MG发病，这些抗体可干扰AChR聚集、影响AChR功能及NMJ信号传递。目前，MG的治疗仍以胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换(PE)以及胸腺切除为主。流行病学MG全球患病率为(150~250)/百万，预估年发病率为(4~10)/百万。我国MG发病率约为0.68/10万，女性发病率略高;住院死亡率为14.69‰，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等。各个年龄阶段均可发病，30岁和50岁左右呈现发病双峰，中国儿童及青少年MG(JMG)患病高达50%，构成第3个发病高峰;JMG以眼肌型为主，很少向全身型转化。最新流行病学调查显示，我国70~74岁年龄组为高发人群。临床表现、分型及亚组分类临床表现全身骨骼肌均可受累，表现为波动性无力和易疲劳性，症状呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后可减轻。眼外肌最易受累，表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视，是MG最常见的首发症状，见于80%以上的MG患者。面肌受累可致眼睑闭合无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困难。咽喉肌受累可出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。颈肌受累可出现抬头困难或不能。临床表现肢体无力以近端为著，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，感觉正常。呼吸肌无力可致呼吸困难。发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力;脑神经支配肌肉较脊神经支配肌肉更易受累。肌无力常从一组肌群开始，逐渐累及到其他肌群，直到全身肌无力。部分患者短期内病情可出现迅速进展，发生肌无力危象。美国重症肌无力基金会(MGFA)临床分型定量重症肌无力评分（QMGS）项目及评分标准MG亚组分类及临床特点OMGMGFAⅠ型，可发生于任何年龄阶段。我国儿童及JMG以眼肌型为主，很少向全身型转化。成人发病的OMG，在眼肌症状出现2年内容易向全身型转化，亚裔人群2年自然转化率为23%~31%，低于西方人群(50%~80%);合并胸腺瘤、异常重复神经电刺激(RNS)结果、AChR抗体阳性、病情严重的OMG更易发生转化。早期免疫抑制治疗减少OMG继发转化，部分儿童及青少年OMG可能会自行缓解。AChR-全身型MG(GMG):该类患者血清AChR抗体阳性，无影像学怀疑或病理确诊的胸腺瘤;依据发病年龄可分为早发型MG(EOMG)及晚发型MG(LOMG)。EOMG是指首次发病在50岁之前，女性发病略高于男性，常合并胸腺增生，胸腺切除可获益，与HLA-DR3、HLA-B8以及其他自身免疫性疾病风险基因相关;LOMG是指首次发病在50岁以后，男性发病略高于女性，胸腺萎缩多见，少数伴胸腺增生的患者胸腺切除可能获益。MuSK-MG大约在1%~4%的MG患者血清中可检测到MuSK抗体，与AChR抗体(IgG1和IgG3)不同，绝大多数MuSK抗体属于IgG4亚型，其与AChR-IgG极少同时出现。MuSK-MG受累肌群较局限，以球部、颈部及呼吸肌受累为主，其次为眼外肌、四肢肌，主要表现为球麻痹、面颈肌无力。MuSK-MG与HLA-DQ5相关，通常不伴胸腺异常。LRP4-MG在1%~5%的MG以及7%~33%的AChR、MuSK抗体阴性MG患者可检测出LRP4抗体。LRP4-MG的临床特点尚不完全明确，有研究表明该亚组患者临床症状较轻，部分患者可仅表现为眼外肌受累，很少出现肌无力危象;也有研究发现，LRP4抗体阳性患者均为GMG，表现为严重的肢带肌无力和/或进行性延髓麻痹。目前研究尚未发现LRP4-MG伴有胸腺异常。抗体阴性MG极少部分患者血清无上述可检测到的抗体，包括AChR、MuSK及LRP4抗体，称为抗体阴性MG。胸腺瘤相关MG约占MG患者的10%~15%，属于副肿瘤综合征，任何年龄均可发病，相对发病高峰在50岁左右。绝大多数胸腺瘤相关MG可检测出AChR抗体，除此之外，多合并连接素(Titin)抗体及RyR抗体，胸腺瘤相关MG病情略重，需要更长疗程免疫抑制治疗。MG辅助检查药理学检查甲硫酸新斯的明试验:成人肌肉注射1.0~1.5mg，同时予以阿托品0.5mg肌肉注射，以消除其M胆碱样不良反应;儿童可按体重0.02~0.04mg/kg，最大用药剂量不超1.0mg。注射前可参照MG临床绝对评分标准，选取肌无力症状最明显的肌群，记录1次肌力，注射后每10min记录1次，持续记录60min。以改善最显著时的单