下肢深静脉血栓形成诊断及治疗指南.docx

下肢深静脉血栓形成的诊断及治疗指南 下肢深静脉血栓形成的诊断及治疗指南 下肢深静脉血栓形成的诊断及治疗指南 深静脉血栓形成的诊疗和治疗指南 (第 2 版) 中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝固惹起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢 ;血栓脱落可惹起肺动脉栓塞 (pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism ，VTE)。DVT常致使 PE和血栓后综合征 (post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至致使患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的 DVT诊治工作，特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损害、血流迟缓和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素 (表 1)。DVT多见于长期卧床、肢体系动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高 ;活动后加重，抬高患肢可减少，静脉血栓部位常有压痛。发病 1～2 周后，患肢可出现浅静脉显 露 或扩充。血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans征和 Neuhof 征呈阳性 (患肢伸直，足突然背屈时，惹起小腿深部肌肉疼痛，为 Homans 征阳性 ;压迫 小腿后方，惹起局部疼痛，为 Neuhof 征阳性 )。 严重的下肢 DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加 快。 股青肿是下肢 DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓拥塞， 静脉回流严重受阻，组织张力极高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血 ;临床表现为患肢剧 痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反响强烈，体温升高 ;如不实时办理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并拥塞肺动脉，惹起 PE的临床表现。 1 / 7 DVT慢性期可发生 PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛 (严重程度随时间的延伸 而变化 )，体征包括下肢水肿、色素沉稳、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。 PTS发生率为 20%～50%。 三、诊疗 DVT不能仅凭临床表现作出诊疗，还需要协助检查加以证实。 (一)协助检查 1.血浆 D-二聚体测定： D-二聚体是反应凝血激活及继发性纤溶的特异性分子 标志物，诊疗急性 DVT的灵敏度较高 (>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参照价值。可用于急性 VTE的筛查、特殊情况下 DVT的诊疗、疗效评估、 VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、正确性均较高，是 DVT诊疗的首选方法，适用 于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照 DVT诊疗的临床特点评分，可将 患有 DVT 的临床可能性分为高、中、低度 (表 2)。如连续两次超声检查均为阴性， 关于低度可能的患者能够清除诊疗，关于高、中度可能的患者，建议行血管造 影等影像学检查。 3.螺旋 CT静脉成像：正确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情 况。 4.MRI 静脉成像：能正确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影：正确性高，不单能够有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊疗价值。 (二)临床可能性评估和诊疗流程 DVT的临床可能性评估参照 Wells 临床评分 (表 2)，DVT诊疗流程见 1。 四、治疗 2 / 7 (一)早期治疗 1.抗凝：抗凝是 DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，进而减少症状、降低 PE发生率和病死率。可是纯真抗凝不能有效除去血栓、降低 PTS发生率。药物包括普通肝素、图 1 深静脉血栓形成诊疗流程 低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接Ⅱ a 因子抑制剂、Ⅹ a 因子抑制剂等。 (1)普通肝素：治疗剂量个体差别较大，使用时必须监测凝血功能，一般采 用静脉持续给药。开端剂量为 80～100 U/kg 静脉推注，之后以 10～20 U·kg-1 ·h-1 静脉泵入，以后每 4～6 小时根据活化部分凝血活酶时间 (APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值 (INR)保持在～2 5。普通肝素可惹起血小板减少症 (hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第 3～ 6 天应复查血小板计数 ;HIT 诊疗一旦建立，应停用普通肝素。 (2)低分子肝素：出血性副作用少， HIT 发生率低于普通肝素，使用时