急性疼痛医学课件.ppt

第十四章 急性疼痛 《 急 诊 医 学 》 第一节 急性头痛 第十四章 急性疼痛 一、概 述 头痛是指颅外或颅内疾病对疼痛敏感结构的刺激，引起头颅上半部即眉弓、耳轮上部、枕外隆突联系以上的疼痛。 颅内痛敏感结构： 血管:包括静脉窦及其引流静脉、脑膜前动脉及中动脉、脑底动脉环及与之连接的脑动脉近端部分。其中脑膜中动脉对疼痛最敏感。 脑膜：包括颅底硬脑膜、脑膜中动脉分布区的硬脑膜和脑底动脉环主要分支的软脑膜。其中颅前窝底硬脑膜对疼痛最敏感，产生的疼痛向眼眶周围投射；颅中窝底硬脑膜对疼痛较迟钝，其疼痛向眶后和颞部放射；颅后底硬脑膜的疼痛向耳后和枕部投射。 神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经。 头痛的常见病因 头痛的常见病因 发病机制 临床表现—症状 临床表现—体征 诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 治 疗 二、蛛网膜下腔出血 病 因 病理生理机制 诊 断 鉴 别 诊 断 治 疗 SAH的预后主要取决于病因，动脉瘤破裂出血预后较差。 SAH在病程中常出现下列并发症：再出血、脑血管痉挛、急性或亚急性脑积水、脑梗死、癫痫和肺部感染，也是SAH的致死原因，应注意预防。 SAH可引起猝死。 老年病人因为颅内疼痛敏感结构反应性差以及存在脑萎缩，故头痛、呕吐、脑膜刺激征可不出现或不典型，常表现为意识障碍或以精神症状起病，易误诊。 三、高血压危象 病理生理机制 临 床 表 现 概 念 诊 断 依 据 治 疗 最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，预防进行性的靶器官受损，又不能下降过快过低，引起局部或全身灌注不足。急症选择静脉用降压药物，目标1小时平均动脉压下降25%，2-6小时降至160∕100MMHG，24小时降至正常，病情稳定后过渡到常规抗高血压和原发病治疗。 第二节 急性胸痛 第十四章 急性疼痛 主要教学内容 一、概 述 胸痛的鉴别诊断 诊断思路 1 患病年龄 2 胸痛部位、性质、时间及诱因 3 既往史 4 体征 5 辅助检查 二、急性冠脉综合征 急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定及破裂后出现急性冠脉内血栓形成是核心病理生理过程。 临 床 特 点 常见的冠状动脉血管闭塞和相应的心肌梗死部位 1 冠状动脉前降支闭塞引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死。 2 左冠状动脉回旋支闭塞引起左室高侧壁、膈面和左心房梗死，可累及房室结。 3 右冠状动脉闭塞引起心室膈面、后间膈和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。 4 左冠状动脉主干闭塞引起左心室广泛梗死。 相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征 心肌标志物变化的特点 诊断及危险分层 心电图及缺血性胸痛患者危险程度 可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 1 急性心肌梗死的并发症 1 心律失常 2 心功能不全 3心源性休克 4 心脏破裂 5乳头肌断裂 6 心包炎 7 室壁瘤 8血栓栓塞 急 诊 处 理 溶栓禁忌证 三、主动脉夹层 病 理 分 型 病 因 临床特点及诊断 急 诊 处 理 四、自发性食道破裂 病 因 临床特点及诊断 第三节 急性腹痛 第十四章 急性疼痛 主要教学内容 发 病 机 制 内脏痛:1 深部的钝痛或灼痛 2 疼痛部位含混通常比较广泛或接近腹中线 3 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏 4 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。 牵涉痛：1 多为锐痛，程度较剧烈 2 位置明确，在一侧 3 局部有肌紧张或皮肤感觉过敏 4 此种疼痛意义较大，通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性 体性痛（反射痛）1具有脊髓节段性神经分布的特点 2 程度剧烈而持续 3 伴有局部腹肌的强直、压痛、反跳痛，一般代表腹膜受侵。 临床中腹痛常为混合型，可有一种以上疼痛机制参与，随着时间变化，类型也可变化。 诊 断 思 路 作出诊断应遵守三个原则 1 先考虑多发病、常见病。只有在多发病、常见病不能解释病人的所有症状和体征时才去考虑少见病。 2 先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。 3 先考虑一种病，再考虑两种以上疾病。 诊断首先要解决两个问题：是腹内还是腹外疾病 1 常见腹外疾病有大叶性肺炎或胸膜炎、急性心肌梗死或急性心肌炎、主动脉夹层、白血病、铅汞等中毒 2 常见妇科疾病有卵巢滤泡