1郝万山伤寒论桂林古本23-45讲.doc

第 23 讲 表里先后治则、虚烦证 大家好，我们上课。 我们上一节课的最后谈到了辩证的概念，那么谈到了辩证的治疗原 则，也谈到了“病有寒热”的真假。那么今天呢，我们接着往下谈，就 是对一些病证来说，它有表证和里证，表、里、先、后，把握什么样的 原则什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的，就是表、里、先、后、 缓、急的治疗方法。 第一种情况是表证兼里时，那么表证兼里时，在一般情况下，应当 先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因 为表证兼里时，如果你去先攻里的话，那么人体的正气趋向于体内，那 么邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种 表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表 邪解除了，在解表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解 表的过程中，里邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的， 在把表邪解除的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里， 这个病证就全好了。对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。 当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻 里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。 只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候， 这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一 个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里， 这就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的，那 么这个原则叫什么呢，叫“湿人伤寒发其汗”。 我们前面在学“桃核承气汤”适应证的时候原文不是说吗，“其表不 解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也”。 我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表 后攻里，那就是“实人伤寒发其汗”的原则，只有里证重而且急，表证 轻的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的 第 69 页，看 124 条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸， 其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当 汤主之。”这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重， 所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就 是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且 急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证， 只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为 现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在《伤 寒论》中是比较少见的。 第二种情况是表证兼里虚，要先补里后解表，因为中药发汗，是通 过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能 够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来袪邪的话，你就 是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方” 里才说“不可令如水流离，病必不除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要 求是先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。 “实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这是对“表里同病，先后缓 急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证 兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便“自汗 出而解”，如果说里气充实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除， 那么你再来解表也不迟。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实， 要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解 表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的 方子，发力能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。 我们接着要提的第二个问题是：“虚人伤寒建其中”，里气补了之后， 里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？ 也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你 又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。那么他的正气是不能够 支持的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。 好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，那么我们就可以表里同治。 大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且 又是是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表， 阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗 出而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但 是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热， 符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、 用大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个