城乡居民医疗保障业务经办工作培训.pptx

城乡居民基本医疗保障;主要内容;

一、城乡居民医保参保

;2.参保范围

1.具有我市城乡居民户籍；

2.取得我市居住证未纳入职工医保的人员；

3.非我市城乡居民户籍的人员（含香港澳门台湾地区居民），提供我市统筹区居住证（12周岁以下少年儿童，其监护人具有我市城乡户籍或居住证可视同取得居住证。

;3.缴费标准

全省居民医保参保缴费标准由省医保会同省财政等部门，严格按照国家当年城乡居民参保缴费标准安排，在当年集中缴费期启动前适时发布，全市统一执行，不得自设标准。

2022年参保缴费标准：个人缴纳320元，财政补助580元/人，共900元/人。

;二、门诊待遇支付

;2.两病”门诊用药报销

患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”），但不够门诊慢特病标准的，政策范围内的门诊药费报销比例为50%，一个年度内，高血压患者最高限额为每人200元，糖尿病患者最高限额为每人300元。同时患以上两种疾病的，年度最高限额为每人350元。享受两病报销的患者同时可以享受普通门诊报销。

;两病”报销流程

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3.门诊慢特病

⑴门诊慢特病办理流程

①申请及受理

②鉴定

③信息管理

④就医购药管理

⑵城乡居民医保门诊慢特病基金支付限额表

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门诊慢特病办理流程

①申请及受理：门诊慢特病认定实行患者自行申请的办法，人保健康商洛分公司负责受理门诊慢特病申请，主要采取线上受理方式，同时保留线下受理渠道，最大限度方便群众。申请材料为：《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、两年内二级及以上医院住院病历完整复印件、身份证复印件、社保卡或银行卡。

;②鉴定：采取线上鉴定的办法，由人保健康商洛分公司建立线上专家库，其专家以本市二级及以上医疗机构副主任及以上医师为主。人保健康商洛分公司按照患者申请的病种，将申请材料线上推送给至少一名鉴定该病种的专家，专家通过资料审核、提出鉴定结论，并通过线上将信息反馈给人保健康商洛分公司，人保健康商洛分公司根据鉴定结论，审核确认后通知申请人享受相关待遇。;

③信息管理:人保健康商洛分公司根据医保新平台规范，将已确认的慢特病患者个人信息、病种等信息，录入医保信息系统，并按期维护更新。

④就医购药管理:患者凭身份证、电子医保卡、社保卡等介质在定点医药机构就医购药，定点医疗机构、零售药店通过医保新平台，按照医保政策直接与患者结算，患者只支付个人应承担的部分费用，统筹基金负担部分定点医药机构按月与人保健康商洛分公司对账结算。

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⑵城乡居民医保门诊慢特病基金支付限额表

;4.特药;商洛市城乡居民基本医疗保险特药申请表;

5.终末期肾脏病透析

终末期肾脏病透析实行限量限额管理、按次计费、即时结算、结余留用、超支不补。

;三、住院待遇支付;起付标准;支付限额支付比例

;支付办法;支付办法;;2.单病种;单病种实行限价管理，按比例支付，即时结算。;(二）异地就医;镇安县转诊电话：5333198-1203、1204

出院报销：

1.入院时请到医院医保科登记；直通车出

院报销“一站式”结算。

2.非直通车出院报销时需携带以下材料：

（1)住院病历复印件（盖医院印章)；

(2)住院费用结算发票；

（3)住院明细表；

（4)诊断证明。

;相关报销规定;四、大病保险;分段支付比例;区间段;计算方法：;五、医疗救助;（二）门诊救助

门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象，给予救助，年度救助限额5000元。对特困供养人员对特困供养人员年度救助限额内全额救助；对低保对象年度救助限额内按50%救助，其他救助对象不享受门诊医疗救助。

;（三）住院救助

困难人员住院政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险按规定支付后，给予分类救助，其中特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童全额救助；低保对象、返贫致贫人口按照70%的比例救助，年度限额为3万元；其他纳入低收入范围或易返贫的脱贫人口、监测对象按照50%的比例救助，年度限额为2万元。0-14周岁（含）的未成年人救助比例上浮10%。;统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊慢特病和住院救助共用一个年度救助限额35000元；特困供养人员、孤儿、事实无人供养的儿童住院医疗费用经基本医保、大病保险按规范支付后，医疗救助政策范围内个人自负费用，由救助供养经费予以支付。

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计算方法：;居民医保不予支付的费用

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。