血证-便血／吐血（消化道出血）中医临床路径.docx

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血证-便血/吐血（消化道出血）中医临床路径

路径说明：本路径适用于中医诊断为便血或吐血，西医第一诊断为消化道出血的住院患者。

血证-便血/吐血（消化道出血）中医临床路径标准住院流程

一、血证-便血/吐血（消化道出血）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为便血（ICD编码：Z1359A）或吐血（ICD编码：Z1347B）。

西医诊断：第一诊断为消化道出血（ICD编码：K92.210）。

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照《中医内科常见病诊疗指南·呕血/便血》（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2008年）。

参照《急性非静脉性上消化道出血中西医结合诊治共识》（中国中西医结合学会，2019年）

①呕血：呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液；初起常有恶心，胃部不适或疼痛，脘腹有压痛，肠鸣音活跃；出血量多者可见头晕心慌，面色苍白，汗出肢冷，甚或晕厥，以及心率增快，血压下降。

②便血：血液随大便而下，或血与粪便夹杂，或下纯血；出血部位偏下消化道者，多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，或色黑呈柏油状；可伴有畏寒、头晕、心慌、气短及腹痛等症；出血量过多，可有昏厥、肢冷汗出、心率增快、血压下降、腹部按痛。

（2）西医诊断标准：

参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）》（《中华内科杂志》编辑委会，中华内科杂志.2019,58(3):173-180.）

参照《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》（2019年，《中华消化外科杂志》编委会主编）。

参照《急性非静脉曲张性上消化道出血急诊诊治专家共识》（2021年，《中国急救医学》）。

①症状及体征：患者出现呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。

②内镜检查：无内镜检查禁忌症，无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，急性非静脉曲张性消化道出血（ANVUGIB）诊断可确立。

③应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

2.证候诊断

参照国家中医药管理局印发的“血脱（急性上消化道出血）中医诊疗方案（2017年版）”。

血证-便血/吐血（消化道出血）临床常见证候：

①胃热炽盛，络破血溢证

②脾胃虚寒，血溢脉外证

③气不摄血，气随血脱证

（三）治疗方案的选择

1.第一诊断为便血（ICD编码：Z1359A）或吐血（ICD编码：Z1347B）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合便血或吐血（消化道出血）的患者，可进入本路径。

2.病程在48小时以内的患者，可进入本路径。

3.同时具有其他疾病，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4.消化道肿瘤、血液系统疾病等引起的出血，不进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1.必需的检查项目

胃镜检查或肠镜检查；血压监测；血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝肾功能、离子、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒）、心电图。

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）；弥散性血管内凝血（DIC）相关检查等。

（八）治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）胃热炽盛，络破血溢

治法：清热泻火止血

推荐方药：泻心汤加减。黄连、黄芩、生大黄、白芨、侧柏叶、仙鹤草等。

中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）脾胃虚寒，血溢脉外

治法：温中散寒止血

推荐方药：侧柏叶汤加减。侧柏叶、艾叶、炮姜、地黄、阿胶等。

中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（3）气不摄血，气随血脱

治法：益气止血固脱

推荐方药：甘草人参汤加减。生甘草，人参等。

中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

便鲜血者：上述汤剂中加地榆炭30g，吐血或解黑便者上述汤剂加白及30g

外治法：

（1）中药热奄包治疗（胃腹散）：中药封包治疗是近些年来推广应用的实用新技术，其选用具有温经止血、通络止痛、散寒通痹的药物成分，通过远红外线、磁场共同作用，将治疗包中的中药活化物质转