本科十四五教材金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七.docx

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七 本篇论述了肺痿、肺痈、咳嗽上气三种疾病的证治。因其病变部位均在肺，故合为一篇讨论。肺痿是肺气痿弱不振，以多唾浊沫、短气为主症，分虚热和虚寒两种证型。肺痈是感受风邪热毒，致使肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。本篇论述了肺痈三个病理阶段的证治。咳嗽上气，即咳嗽气逆，有虚实之分，本篇所论多是外寒内饮所致咳喘气逆、吐痰或喉中痰鸣、甚则不能平卧的咳喘病证。 一、肺痿 （一）成因、脉症与鉴别 【原文】 問曰：熱在上焦者，因欬爲肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴 ［1］ ，小便利數，或從便難，又被快藥 ［2］ 下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉數，其人欬，口中反有濁唾涎沫 ［3］ 者何？師曰：爲肺痿之病。若口中辟辟 ［4］ 燥，欬即胸中隱隱痛，脉反滑數，此爲肺癰，欬唾膿血。脉數虛者爲肺痿，數實者爲肺癰。（1） 【注释】 ［1］消渴：指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。 ［2］快药：泻下峻猛之药。 ［3］浊唾涎沫：浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。 ［4］辟辟：形容口中干燥状。 【释义】 本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。条文从开始到“故得之”，论述肺痿的成因；自“寸口脉数”至“咳唾脓血”，指出肺痿和肺痈的主症；最后两句从脉象上对肺痿、肺痈进行了鉴别。 肺为娇脏，喜润恶燥。若上焦有热，肺为热灼则咳，咳久不已，肺气受损，痿弱不振而形成肺痿。导致上焦有热的原因很多，或因发汗过多，或因呕吐频作，或因消渴小便频数量多，或因大便燥结而使用了泻下峻猛的药物，攻下太过。以上种种因素反复损伤津液，阴虚则生内热，从而形成本病。 寸口脉数为上焦有热之象，热在上焦，虚热灼肺，肺气上逆，必然咳嗽。肺气痿弱，津液不能正常输布，反停聚于肺，受热煎熬，遂成痰浊，浊唾涎沫随肺气上逆而吐出，此乃肺痿之特点。 若口中干燥，咳则胸中隐隐作痛，脉象滑数，咳唾脓血者，则为肺痈。肺痈是实热蕴肺，与肺痿之虚热显然有别。肺痿、肺痈性质均属热，但肺痿是虚热，故脉数而虚，肺痈是实热，故脉数而实。 【辨治思维与要领】 本条肺痿肺痈两病对举，意在鉴别。两者均有咳嗽、吐痰、脉数，但一虚一实，表现不同，不可混淆。 （二）证治 1.虚热肺痿 【原文】 大逆 ① 上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（10） 麥門冬湯方： 麥門冬七升　半夏一升　人參二兩　甘草二兩　粳米三合　大棗十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。 【校勘】 ①大逆：《金匮要略论注》《金匮悬解》等均作“火逆”，宜从。 【释义】 本条论述虚热肺痿的证治。由于津液耗伤，导致肺胃阴虚，虚火上炎，肺气失于清肃，上逆则喘咳；热灼津伤，故咽喉干燥，痰黏难咳。此外，还可有口干欲得凉润、舌红少苔、脉象虚数等症。治疗当滋阴清热，止火逆，降肺气，以麦门冬汤主之。 方中重用麦冬，养阴润肺，清虚热。半夏下气化痰，性虽温，但与麦冬相伍则温而不燥。人参、甘草、粳米、大枣养胃益气，使胃得养而气能生津，津液充沛，则虚火自敛，咳逆亦平。 本条原载于咳嗽上气条文中，故有医家认为属虚热咳喘证治，然而大多数医家认为属虚热肺痿之证治。《肘后备急方》即用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。沈明宗在《金匮要略编注》中说：“余窃拟为肺痿之主方也。” 【辨治思维与要领】 （1）肺痿病虽属阴液亏耗，但肺气痿弱，故方中在以麦冬为君药滋阴清热的同时，又配伍人参、粳米、甘草、大枣健脾益气。方证相应，收效才会明显。 （2）本病虽属肺燥，因有内生痰浊，故方中补阴与化痰并用，但重用麦冬，少用半夏，这是配伍特点，应予重视。 （3）咳嗽气喘，或阵发性呛咳，咽喉干燥不利，欲得凉润，舌红少苔，每食辛辣刺激性食物加重，均为阴虚肺热的表现。 【临床应用】 临床上慢性咽炎、慢性支气管炎、百日咳、肺结核、矽肺等表现为肺阴亏虚，虚火上炎者，均可用本方治疗。本方也可以养胃阴，对慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡有良好效果。还有报道用此方治疗鼻咽癌、肺癌、喉癌、食管癌放疗后出现的口干、咽干、舌红少津等毒副反应，效果良好。 【医案举例】 李某，女，36岁，已婚，1982年4月8日初诊。患者水肿时起时消2年余，历医十数，用开鬼门、洁净府、去菀陈莝等法，服五苓散、五皮饮、真武汤、疏凿饮子等利水方药，效果不著。经某医院检查化验，诊为“慢性肾炎”，予可地松、环磷酰胺、利尿合剂等治疗，其水肿仍时起时消。医患悉以为苦，遂商恰于我处。查患者一身悉肿，目胞光亮，面白鲜明，两颧红赤，咽喉干燥不利，频频咳吐浊沫，舌体瘦小质红，乏津少苔，脉沉细略数。细揣此案，其病机演变与病证颇与《金匮》之肺痿相似，乃断为“水肿继发肺痿”（虚热型）。拟麦门冬汤加减治之。药用：麦冬30g，太子参20g，法半夏10g，怀山药（代粳米）20g，大枣12g，白芍20g，甘草1