本科十四五教材金匮要略水气病脉证并治第十四.docx

水气病脉证并治第十四 本篇主要论述水气病的脉因证治。篇中将水气病分为风水、皮水、正水、石水及黄汗，讨论了水气病的发病机理，在治疗上明确提出腰以上肿当发汗、腰以下肿当利小便，以及对于病水腹大、小便不利者可攻下逐水的治法，并重点论述了风水、皮水、气分和黄汗的证治。另外，本篇还提到五脏水和气分、水分、血分等概念及相应的证治。 一、分类与辨证 （一）四水与黄汗 【原文】 師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。風水，其脉自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水，其脉亦浮，外證胕腫 ①［1］ ，按之没指，不惡風，其腹如鼓 ② ，不渴，當發其汗。正水，其脉沉遲，外證自喘；石水，其脉自沉，外證腹滿不喘。黄汗，其脉沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。（1） 【校勘】 ①胕肿：《脉经》《千金要方》作“浮肿”。 ②其腹如鼓：《诸病源候论》作“腹如故而不满”。 【注释】 ［1］胕（fū肤）肿：胕，通“肤”。胕肿，指肌肤浮肿。《素问·水热穴论》：“上下溢于皮肤，故曰胕肿。胕肿者，聚水而生病也。” 【释义】 本条论述风水、皮水、正水、石水与黄汗的主症及有关病证的治法和预后。 风水起于外邪袭表犯肺，肺气不宣，通调失职，以至于水湿泛溢于肌表，故病初有明显的表证，如脉浮、恶风、骨节疼痛等。此处虽未言发热、身肿等情况，但水湿泛溢肌肤，当见水肿。皮水与肺脾两脏相关，肺主表卫而脾主四肢，若肺失通调，脾失健运，则水停肌肤而肿势加重，症见肢体肿甚，按之没指。不恶风提示无表证，可与风水相鉴别。腹如鼓而不满，可见里湿壅聚未盛。当发其汗，为风水和皮水提出了具体治法。风水因风邪在表，发汗散邪可恢复肺之宣肃通调。皮水因水停肌肤，发汗可使水从肌表而出，亦属因势利导之举。 正水脉沉迟，提示肾阳不足，阳虚而水聚于内，上射于肺，可见腹满而喘。石水脉沉为阳虚而水停于里，又水寒凝结于下，见少腹硬满如石，故名。水聚于下，未影响到上，故不喘。阳虚阴凝，水液不循常道，故正水、石水均可见身肿之症。喘之有无，又是两者鉴别要点之一。 黄汗病以汗出色黄如柏汁为主症。因其初起有发热、四肢头面肿等，故当与风水相鉴别。黄汗病起于外受水湿，水湿留滞于肌肤，营卫郁滞，故见脉沉迟、发热而四肢头面肿。湿从热化，郁蒸营分，日久不愈，又可发为痈脓。 【原文】 寸口脉沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠 ① 上微擁 ［1］ ，如蠶 ② 新卧起狀，其頸脉 ［2］ 動，時時欬，按其手足上，陷而不起者，風水。（3） 【校勘】 ①目窠：原作“目裹”，据《金匮玉函经二注》《金匮要略论注》《金匮要略心典》《金匮要略浅注》改。 ②蚕：《脉经》无。 【注释】 ［1］目窠上微拥：指眼胞微肿。 ［2］颈脉：指足阳明人迎脉，在喉结两旁。 【释义】 本条具体论述风水脉症。第1条强调了风水初期的表证，本条着重描述风水病的肿势。脉沉滑，为水气互结，病势增剧之象。风为阳邪，头面属阳，水为风激，留滞于胸颈以上，故头面部肿，以眼胞肿最为明显。《素问·评热病论》：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”肿势波及全身后，可见四肢肿而按之凹陷不起。风水影响肺而见时时咳，水湿侵及肺胃而见颈脉动。 【原文】 太陽病，脉浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此爲風水。惡寒者，此爲極虛，發汗得之。渴而不惡寒者，此爲皮水。身腫而冷，狀如周痹 ［1］ ，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此爲黄汗，痛在骨節。欬而喘，不渴者，此爲脾脹 ① ，其狀如腫，發汗即愈。然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。（4） 【校勘】 ①脾胀：《金匮要略论注》《金匮要略心典》《医宗金鉴》等注本均作“肺胀”，宜从。 【注释】 ［1］周痹：病名，以全身上下游走性疼痛为主症。 【释义】 本条进一步讨论水气病的脉症及治法。风水与感受外邪有关，故病初类似太阳伤寒，见脉浮而紧、恶风、骨节疼痛等，如本篇第1条所述。此处又强调不疼，身体反重而酸，可理解为水湿浸淫肌肤，所伤之处不同。病在表而未化热则不渴。风水的治疗当用汗法宣散，但有虚象之人，汗之太过，可见恶寒之症，此为阳气损伤之象，临证时应当加以注意。 皮水因无外邪，故不恶寒。水为阴邪，属寒，一般当见不渴，但水停日久，津阻气滞，也可见渴。 黄汗由寒湿阻滞于营卫而成。湿滞肌肤，阳气不行，可见身肿而胫冷，状如周痹。阳气郁遏于胸则见胸中窒，寒湿影响于内则见不能食而聚痛。寒湿阻滞，阳气被遏，傍晚时更难舒展，故曰“暮躁不得眠”。寒湿流注于关节，故见骨节疼痛。 肺胀之病，内有停饮，外受风寒，肺失宣肃，咳喘是其主症；内外皆寒，故不渴；肺失通调，可见身肿。治疗当用发汗散寒、宣肺平喘之法。 最后强调凡用汗法，如果见渴而下利、小便频数者，表明体内津液已有亏耗，选用辛温发散之品皆宜慎重，不可过用伤正。 以上重点讨论了水气病的分类