出血性疾病危急值专家共识（2023版）.docx

出血性疾病危急值专家共识（2023版） 出血性疾病是一类由先天性或获得性原因导致的以止血或凝血机制异常为特征的临床常见疾病，按其病因可分为先天性出血性疾病和获得性出血性疾病两类。出血性疾病严重威胁患者的生命安全，常导致严重临床后果，快速准确地诊断以及及时适当的治疗措施对改善患者临床预后至关重要。 “危急值”是指当出现这种检查结果时提示患者处于临床危急状态，随时可能面临着生命危险，需要迅速有效的干预措施以挽救患者生命［1］。目前，对于出血性疾病患者临床危急值的制订和管理缺乏统一的临床标准，从而给出血性疾病患者临床救治工作带来了挑战。因此，本共识拟通过整理相关文献形成高质量的临床证据，同时广泛征求和整合专家意见，根据牛津循证医学中心的标准，将证据水平分为5级，即Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级，推荐意见分为A级、B级、C级、D级，制订出血性疾病临床危急值专家共识，为出血性疾病患者的临床救治提供参考。 一、出血性疾病实验室检查危急值 出血性疾病病因较多，包括血管因素、血小板、凝血以及纤维蛋白溶解异常等原因，实验室检查对出血性疾病临床诊治及病情评估有重要作用。出血性疾病相关的检验项目较多，仅有部分检验项目需要设立危急值，由于部分检验项目缺少足够的循证医学证据支持，本共识主要关注出血性疾病最常见的可达成共识的实验室检查项目。本共识也将随着相关研究的进展和积累，在条件成熟的情况下对出血性疾病实验室检查项目危急值进行更新和补充。 （一）血常规检查 血常规检查用于评估出血性疾病患者外周血红细胞、血红蛋白和血小板等基本情况。急性出血早期红细胞压积和血红蛋白常稍微升高，因此动态观察患者血常规中红细胞计数、红细胞压积等指标是估计血液中循环的血红蛋白总量变化的更可靠方法，有助于判断患者的失血程度［2,?3,?4］。一项对不同人群中12 587例患者进行的31项随机对照试验的荟萃分析发现，对于血液动力学稳定的住院成年患者（包括危重症患者），血红蛋白水平高于70 g/L时不会对患者产生不利影响结果［5,?6,?7,?8］；多项研究证实住院成人或儿童的血红蛋白水平低于50 g/L［8,?9,?10］，其发生临床不良后果的风险显著增加［5，11］。 各种原因导致的血小板计数降低可引起血小板的功能减弱，当血小板低于50×109/L时可能会导致止血困难，而血小板计数低于30×109/L时，自发性出血的风险开始逐渐增加［2,?3,?4］。多个RCT研究证实住院成年患者血小板计数<10×109/L时自发性出血的风险显著增加，应进行预防性输注血小板［12,?13,?14］。对于多发性创伤、创伤性脑损伤或自发性脑出血患者，血小板计数应保持在100×109/L以上［15,?16,?17］。虽然目前数据尚未证实血小板计数低于50×109/L可能出现出血并发症，但由于出血并发症常带来灾难性后果，特别是中枢神经系统中的任何部位出血都有可能造成毁灭性的神经后遗症［16,?17］，因此为患者安全考虑血小板计数危急值阈值推荐为50×109/L是合理的。 推荐意见1：血常规中血红蛋白及血小板应纳入出血性疾病危急值管理，患者血红蛋白水平<50 g/L或血小板<50×109/L时，其严重临床不良预后的风险显著增高（证据等级Ⅰb，A级推荐）。 （二）凝血功能检查 凝血酶原时间（prothrombin time，PT）测定主要反映外源性凝血途径和共同凝血途径。活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）主要评估内源性凝血途径及共同凝血途径。纤维蛋白原在凝血和止血病理生理过程中有重要作用，各种原因导致纤维蛋白原减少时，出血风险显著增加［18］。如果纤维蛋白原<1 g/L或PT和APTT>1.5倍正常值上限提示止血失败及微血管出血，特别是在大出血的情况下，纤维蛋白原水平<1 g/L，止血难以改善，证据表明纤维蛋白原水平1.5 g/L以上或更高的水平才有可能会进一步改善止血［19］。我国国家临检中心对全国862家实验室危急值现状调查中发现PT危急值高值中位数为>30 s，APTT 危急值高值中位数为>70 s，纤维蛋白原危急值低值中位数为<1 g/L［20］。国际标准化比值（INR）是通过国际敏感性指数对患者与正常对照PT测值比率进行修正的标准化数值，主要用于抗凝治疗的监测，INR值越高，出血风险显著增加。对于静脉血栓栓塞（VTE）高危患者和机械心脏瓣膜患者等人群，INR范围推荐保持在2.5~3.5，美国病理学家学院对来自全世界98个实验室结果分析显示，临床实验室报告INR临界危急值范围差异较大，中位值为4.5（2.6~10.0）；另一项来自西班牙公共实验室协会的专业人员和专科医生参与的横断面研究推荐INR临界危急值为5（3.5~6.5）。